X
Код презентации скопируйте его
Антитромботическая терапия и кровотечения
Скачать эту презентацию
Презентация на тему Антитромботическая терапия и кровотечения
Скачать эту презентациюCлайд 1
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии Антитромботическая терапия и кровотечения Буланова Е.Л.
Cлайд 2
Тромбоз - Гемостаз Кровотечение Тромботические осложнения
Cлайд 3
Антикоагулянтная терапия периоперационного периода
Cлайд 4
Тромб: артериальный FW атромбогенность интимы простациклин, NO, тромбомодулин, ТАП, кофакторы гепарина, гликозаминогликаны Кальций; FV, FW, фибриноген белый тромб тромбоциты фибриновые массы единичные эритроциты Фосфатидилсерин тромбин фибрин GP Ib-IX-V
Cлайд 5
Тромб: венозный ТФ ТФ + FVIIa FX Ха + Va протромбин тромбин красный тромб фибриновые массы эритроциты тромбоциты фибриноген фибрин
Cлайд 6
Активированный эндотелий, утративший свойства атромбогенности ТФ Предупреждение активации эндотелия Тяжелые заболевания Критические состояния СИРС Травма Оперативное вмешательство Для развития ТЭО ТФ
Cлайд 7
Факторы, вызывающие изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности Внешние Внутренние Механическое повреждение Лучевое воздействие Гипер, -гипотермия Экзотоксины Лекарственные препараты:глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства Ишемическое Реперфузионное Токсическое Повреждениеэндотелиоцитов
Cлайд 8
Основы профилактики ТЭО Центральные механизмы регуляции: обезболивание,седация, ранняя активизация Удовлетворение метаболических и энергетических потребностей Санация инфекционного очага Поддержание кислородного баланса Рациональнаяинфузионнаятерапия Кардиотропнаятерапия, предупреждающаягипер- и гиподинамию кровообращения Искусственнаягипокоагуляция
Cлайд 9
Причины тромботических осложнений Аномальное строение сосуда Сдавление вены Возрастание сопротивления оттоку: роды, беременность Местная гиперкоагуляция: воспаление, стаз Наличие венозных катетеров Неграмотное применение эластической компрессии Искусственные клапаны сердца Нарушения сердечного ритма Приобретенный дефицит антитромбина, протеинов C, S Гемоконцентрация; дегидратация; интоксикация; гиперкатехоламинемия, гемотрансфузии Нарушение реологических свойств крови: изменение вязкости, деформируемости , агрегации, гидродинамической плотности эритроцитов Венозная гипертензии вследствие проведения ИВЛ, сердечной недостаточности
Cлайд 10
http://far.org.ru/recomendation
Cлайд 11
Кровотечение при продолжении терапии Тромбоэмболические осложнения при прекращении терапии Баланс гемостаза зависит от клинической ситуации Хирургическое вмешательство при длительной антикоагулянтной или антиагрегантной терапии Р И С К Вмешательство повышает риск ТЭО при прекращении трапии больше, чем риск кровотечения при продолжении терапии
Cлайд 12
тромбоэмболии в 30 раз чаще, чем кровотечения, летальность при рецидиве ВТЭ составляет 4-9% эмболический инсульт: значительный неврологический дефицит в 70%, либо Status letalis Заболотских И.Б., 2011 …как правило: «Лучше слегка течь, чем хорошо тромбироваться» А.Ю. Буланов
Cлайд 13
Периоперативный тромбоэмболический риск Высокий риск Средний риск Низкий риск Венозная тромбоэмболия в течение последних 3 месяцев; Тяжелаятромбофилия: дефицит протеина С, дефицит протеинаS, дефицит антитромбина, антифосфолипидный синдром, .Сочетаниевышеперечисленных состояний Венозная тромбоэмболия в течение последних 3-12 месяцев; Тромбофилиясредней тяжести: гетерозиготная мутацияVфактора (Лейдена), гетерозиготная мутация протромбинаG20210 Повторная венозная тромбоэмболия; Онкозаболеванияв активной стадии (с проведенной в течение последних 6 месяцев консервативной терапией либо паллиативной операцией) Венозная тромбоэмболия однократно > 12 месяцев назад при отсутствии других факторов риска
Cлайд 14
Новые антикоагулянты прямые ингибиторы Ривароксабан (Ксарелто) - ингибитор FХа 10 мг через 6-8 ч после операции. Т 1/2 5-9 ч Почечная недостаточность: коррекция обсуждается Per os Дабигатран (Прадакса) - ингибитор тромбина FIIa. 110 мг через 4 часа после операции, 220 мг в последующие дни. Почечная недостаточность дозы: 75 и 150 мг. Т1/2 12-17 ч
Cлайд 15
Периоперационное использование прямых ингибиторов тромбина и FХa дабигатран, ривароксабан Минимальный «период отказа» 24 ч до операции + 24 ч после операции При объемных оперативных вмешательствах отмена за 5 суток P. Sie, C.M. Samama, A. Gadier, 2011
Cлайд 16
Мост терапия Базовая терапия Базовая терапия Антиагреганты Антагонисты вит. К Прямые ингибиторы Принципиальная схема периоперационой антитромботической терапии малоуправляемость мост-терапия НФГ НМГ
Cлайд 17
Мост терапия Базовая терапия Базовая терапия Цель Риск кровотечения min Нормализация функции ЖКТ Снижение эффекта базовой терапии Управляемая терапия Парентеральное введение
Cлайд 18
Гепарины Мост терапия Управляемость При острой ситуации внутривенно! Достижение Пикового эффекта Безопасного уровня Нормализации гемостаза НФГ в/в сразу 1-2 часа 2- 3 часа НМГ 2- 4 часа 12 часов 12 и более часов
Cлайд 19
Схема строения гепаринов НФГ НМГ Пентасахариды фондапаринукс Активные гепариновые центры Балластная молекула
Cлайд 20
Зависимость от АТ III ГИТ (гепарининдуцированная тромбоцитопения) Гепарин ! Iтип IIтип Появление На 3-5 сутки На7-10 сутки Генез Неиммунный(спонтанная агрегация) Иммунный Снижениетромбоцитов < 50% от исходного > 50%отисходного Диагностика Динамика числатромбоцитов Антителак комплексу гепарин -IVфактор Гемостазиологическийстатус Без изменений Тяжелаягиперкоагуляция Прогноз Спонтанное разрешение Нарастание проявлений Отмена гепарина Не требуется Обязательна Терапия Нетребуется Фондапаринукс
Cлайд 21
Constans M, Santamaría A, Mateo J, Pujol N, Souto JC, Fontcuberta J. Low-molecular-weight heparin as bridging therapy during interruption of oral anticoagulation in patients undergoing colonoscopy or gastroscopy январь 2004 – январь 2005 Цибор (бемипарин) Бемипарин - мин молекулярная масса из всех используемых сегодня НМГ. Данные хроматографии показали, что у бемипарина наиболльшая часть фракций обладает мол.массой 2-6кДа. Имеено низкомолекулярные фракции определяют анти-Ха активность (80-110МЕ/мг), а избыток средне-и высокомолекулярных фракций дает анти-IIа активность (5-10МЕ/мг), т.е. активность в отношении тромбина, что повышает риск развития кровотечений. (Н.В.Стуров.Профилактика венозных тромбоэмболий у нехирургических больных. Трудный пациент. №11. том 11. 2013)
Cлайд 22
Мост терапия цибором 3500 МЕ/сут п/к Constans M. et al. 2007 No thromboembolic and bleeding complications related to bemiparin were observed in the 103 endoscopies BEMIPARIN (3,500 IU/d) BEMIPARIN (3,500 IU/d) DAYS +5 TREATMENT ACENOCUMAROL WARFARIN GASTRO/COLONOSCOPY Nowadays, most patients under oral anticoagulant therapy (OAT) require invasive procedures such as colonoscopy (CC) or gastroscopy (GC). The goals of the management of OAT are to minimise the risk of thromboembolism and bleeding. This is the first prospective, observational study to evaluate these parameters using fixed-dose high-risk thromboprophylactic therapy with bemiparin as bridging therapy. From January 2004 to January 2005, patients under OAT were included. Periprocedure prophylaxis consisted of: Acenocumarol patients: Day –3: withdrawal acenocumarol. Days -2,-1,0: Bemiparin 3500 UI/d sc and days +1,+2,+3: Bemiparin 3500 U/I + acenocumarol. And day +5: acenocumarol only. Warfarin patients: Days -5,-4: withdrawal warfarin, -3,-2,-1,0; Bemiparin 3500 UI/day sc, days +1,+2,+3,+4: Bemiparin 3500 UI/day sc and warfarin and day +5; warfarin only. Thromboembolic complications and bleeding were recorded in a 3 month follow-up. One hundred consecutive patients were included in the intention-to-treat group. The remaining 98 patients were 50 women and 48 men. Mean age of women was 71.1 (range: 46–87) years and 70.7 (range: 39–86) years in men. Eighty-three took acenocumarol, and 15 warfarin. Thirty-two gastroscopies and 61 colonoscopies were performed and in five patients both were performed. No thromboembolic and bleeding complications related to bemiparin were observed in the 103 endoscopies. Two patients developed pruritus at the punction site. Fixed-dose high-risk thromboprophilactic therapy with bemiparin is safe and effective as a bridging therapy in patients under OAT who require GC or CC. Constans M, Santamaría A, Mateo J, Pujol N, Souto JC, Fontcuberta J. Low-molecular-weight heparin as bridging therapy during interruption of oral anticoagulation in patients undergoing colonoscopy or gastroscopy. Int J Clin Pract. 2007; 61: 212-7
Cлайд 23
Прерывание - возобновление длительной антиагрегантной терапии продолжить прием дезагрегантов риск тромбоза коронарного стента превосходит риск развития кровотечения Оперативное вмешательство Клопидогрель 7 дней Тиклопидин 10 дней мост-терапия НФГ, НМГ при необходимости Ацетилсалициловая кислота 2 дня отмена
Cлайд 24
Мост-терапия при приеме варфарина Варфарин отменяется за 4 - 5 дней до операции Риск ТЭО Контроль Терапия Высокий МНО (за 1день довмеш.) ˂ 2,0 НФГ или НМГтер.дозы Умеренный МНО (за 1день довмеш.) ˂ 1,5 НФГ или НМГпроф.дозы Низкий МНО (за 1день довмеш.) ˂ 1,5 -
Cлайд 25
Мост-терапия до операции после отмены варфарина Риск ТЭО Гепарин после отменыварфарина Препарат Доза Последнее введение перед операцией Высокий Через 2 дня НФГ в/в Под контролем АЧТВ За 5-6 ч Эноксапарин 1,0мг/кг2 раза/сут За 12-24 ч 1,5 мг/кг 1 раз/сут За 24 ч Дальтепарин 100 ЕД/кг 2 раза/сут За 12-24 ч 200 ЕД/кг 1 раз/сут За 24 ч Умеренный Через 2 дня НФГ п/к 5000 Ед.каждые 8 ч За 12-24 ч Эноксапарин 40 мг 1 раз/сут За 12-24 ч Дальтепарин 5000Ед1 раз/сут За 12-24 ч Низкий Дооперационнаяантикоагулянтнаятерапия не требуется
Cлайд 26
Мост-терапия после операции Оперативное вмешательство Кровотечение отсутствует Варфарин Контроль МНО после приема первых 2-3 доз варфарина + НМГ или НФГ До МНО 2-3 в течение 2 дней подряд ингибирование. протеина C
Cлайд 27
Мост-терапия после операции при угрозе кровотечения Кровотечение продолжается Антикоагулянты отменить! Контроль клинического состояния Умеренный риск кровотечения НМГпрофил. доза через 12 часов после операции НМГ терапевт. доза через 24-48 часов после операции Высокий риск кровотечения НМГ через 24-48 часов после операции
Cлайд 28
Временные показатели гемостаза после введения различных антитромботических средств Антитромб.препарат Достижение Пикового эффекта Безопасного уровня Нормализации гемостаза НФГ в/в сразу 1-2 часа 2- 3 часа НМГ 2- 4 часа 12 часов 12 и более часов Варфариннатрий 4- 6 дней Зависит от МНО Зависит от МНО Аспирин 1 час 2-3 сутки 7дней Тиклопидин,клопидогрель 1 час 7 сутки 10- 13 дней
Cлайд 29
Методы прерывания эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов Препарат Терапия Ацетилсали-циловаяк-та Десмопрессин, концентрат тромбоцитов1 ЕД на 5-10 кгmтела; возможно введение рекомбинантногоVIIа фактора (новосевен,коагил) 90 мкг/кг Плавикс Плазмаферез.Десмопрессин, концентрат тромбоцитов,rVIIа НФГ Протамин сульфата – 1мг на 100 ЕД НФГ НМГ Протамин сульфат ингибирует не более 50% активности Протамин 1 мг на 100 анти-ХaНМГ; повторно - 0,5 мг/100 анти-ХaНМГ СЗП (5-8 мл/кг) КПК (Протромплекс),rVIIа Кумарины Витамин К, КПК, СЗП,rVIIа,Фейба Арикстра Плазмаферез,rVIIа Дабигатран Гемодиализ,rVIIа,Фейба Ривароксабан rVIIа,Фейба
Cлайд 30
Спасибо за внимание !
Cлайд 31
Выбор синтетических КОР Больные с высоким риском тромботических осложнений Препараты выбора ГЭК 200/0.5 Декстраны Препарат риска Модифицированный желатин
