X
Код презентации скопируйте его
Лечение больных опухолями печени
Скачать эту презентацию
Презентация на тему Лечение больных опухолями печени
Скачать эту презентациюCлайд 1
Лечение больных опухолями печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны Кафедра онкологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета Чулкова С.В.
Cлайд 2
Эпидемиология первичного рака печени (ПРП) - Только 10-25% больных ПРП являются операбельными. - У 80% - после радикальной резекции развиваются рецедивы. В США в 1999 г. ПРП выявлен у 14 тыс. больных. Если в США показатель заболеваемости ПРП находится в пределах 5:100000 населения, то в Юго-Восточной Азии и Китае он гораздо выше - от 20 до 150 на 100 тыс. населения, причем соотношение заболевших мужчин и женщин повсеместно составляет 3-5:1. Заболеваемость Смертность ПРП 7099 8334 Мужчины 6/100 тыс. в год 7/100 тыс. в год Женщины 4,1/100 тыс. в год 4,7/100 тыс. в год
Cлайд 3
Гепатит C Наследственность Гепатит B Гликогенозы цирроз алкогольный Дефицит альфа-1антитрипсин Гемохроматоз Микотоксин Дополнительные факторы Пероральные контрацептивы Андрогены, анаболические стероиды Неалкогольный, невирусный цирроз Факторы риска развития ПРП
Cлайд 4
Диагностика ПРП УЗИ Mетод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов печени и ворот органа. Интраоперационное УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектуру.
Cлайд 5
Диагностика ПРП Компьтерная томография Является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. С помощью метода внутривенного "усиления" КТ позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. Метод также информативен в топической диагностике опухолей печени.
Cлайд 6
Компьтерная томография
Cлайд 7
Магнитно-резонансная томография Не менее чем КТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуляризированных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).
Cлайд 8
Тонкоигольная пункционная цитобиопсия ТПЦ - метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях "в слепую". Может выполняться неоднократно, в амбулаторных условиях Используются иглы длиной 10-15 см с наружным диаметром иглы 0,5 - 1,2 мм. Конец иглы может иметь сложную конфигурацию, способствующую взятию материала.
Cлайд 9
Ангиография Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени, распространенности процесса внутри и вне печени. Метод позволяет довольно точно предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено-(мезентерико-) портографии, нижней полой вены при нижней каваграфии - дает пока незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени, ее воротах. То есть метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени.
Cлайд 10
Онкомаркеры Альфа-фетопротеин (АФП). Увеличение содержания онкомаркера выявляется у 80% больных с раком печени. обнаружение при этом образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака. В пользу метастатического рака свидетельствует повышение содержания РЭА, СА 19-9.
Cлайд 11
Классификация ПРП Т1 – солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре, без васкулярной инвазии Т2- солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. без васкулярной инвазии или один солитарный узел более 2 см. без васкулярной инвазии Т3 – солитарный узел более 2 см. в наибольшем измерении с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. с васкулярной инвазией или множественные опухоли в одной доле более 2 см. в диаметре с васкулярной инвазией и без нее Т4 – множественные опухоли более чем в одной доле или опухоли с вовлечением портальной или печеночной вен, опухоли с прямой инвазией на соседние органы или опухоли с вовлечением висцеральной брюшины N1 – метастазы в регионарные лимфоузлы (гепатодуоденальная связка) M1 – отдаленные метастазы
Cлайд 12
Лечения больных опухолями печени I. Хирургическое лечение: 1. Резекции печени; 2. Гепатэктомия с ортотопической алло- (ауто) трансплантацией. II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение: 1. Радиочастотная термодеструкция опухоли; 2. Криодеструкция опухоли; 3. Другие виды. III. Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное)лечение: 1. Эмболизация печеночной артерии; 2. Химиоэмболизация печеночной артерии; 3. Масляная химиэмболизация печеночной артерии; 4. Химиоинфузия печеночной артерии и др. виды. IV. Системное лекарственное лечение V. Комбинированное лечение
Cлайд 13
Хирургическое лечение больных ПРП
Cлайд 14
Cлайд 15
Показания к выполнению экономных резекций печени Цирроз печени Небольшие размеры остающейся части печени Предшествующая длительная многокурсовая химиотерапия Билобарное поражение печени Предшествующая обширная резекция печени Небольшие размеры опухолевого очага
Cлайд 16
Функциональное состояние печени Если опухоль печени представляется удалимой, то важнейшим является оценка функциональнго состояния непораженной опухолью паренхимы печени. Класс А – 5-6 (любой вид лечения) Класс В – 7-9 (только экономные резекции, комбинации нехирургич. методов лечения) Класс С – ≥ 10 (лечение не показано) 1 бал 2 балла 3 балла Асцит нет незначит. выраженный Энцефалопатия нет незначит. выраженная Билирубин, мкмоль/л < 30 30-50 >50 Альбумин, г/л 35 35-30 < 30 Протр.индекс, % от N 100-65 65-55 < 55
Cлайд 17
Расширенная гемигепатэктомия справа. Удаление I сегмента. Холангиоеюностомия (по Roux). РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
Cлайд 18
VIII IV Билатеральная резекция печени РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
Cлайд 19
Пятилетняя выживаемость больных ПРП с учетом факторов прогноза (Япония). Размер опухолевого узла до 2 см - 51% >10 см - 28% Инфильтрация капсулы (-) 40% (+) 30% Число пораженных сегментов 1 сегм. - 40% 3 сегм. - 18% Наличие цирроза (-) 40% (+) 30% Удаленность линии резекции от края опухоли 1см и > 38% Менее 1 см - 36% HBsAg (-) 40% (+) 35% Уровень a - фетопротеина (-) 48% (+) 20% Вовлечение воротной вены (-) 40% (+) 28% Радикальность вмешательства Радикал. - 40% Нерадик. - 28% Употребление алкоголя (-) 40% (+) 36%
Cлайд 20
Алгоритм лечения больных с метастами колоректального рака в печень Больные, подлежащие хирургическому лечению 1. Предоперационная химиотерапия. При небольших размерах левой доли – эмболизация правой воротной вены. 2. Гемигепатэктомия со стороны большего поражения + крио- или радиочастотное термовоздействие на очаги в остающейся доле. 3. Послеоперационная (через 3-4 нед.) химиотерапия. 4. Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 3 мес.) при выявлении нового очага – - Радиочастотная термоаблация - Локальная химиотерапия - Криоаблация и др. - Повторная операция
Cлайд 21
В опухоль вводится специальная радиочастотная игла (зонд) с раскрывающимся массивом элементов-антенн. С помощью иглы создается сферическая область некроза (абляции). Опухоль разрушается нагреванием до температуры, превышающей 52°С. Выделение тепла происходит из-за смены направления движения ионов под воздействием высокочастотного (460 кГц) тока. Радиочастотная термоабляция
Cлайд 22
Радиочастотная термоабляция Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Тепло выделяется в тканях, игла при этом не нагревается. Зонды имеют систему контроля температуры. Доступы:
Cлайд 23
Через 3 месяца Через 6 месяцев До лечения Радиочастотная термоабляция
Cлайд 24
Показания к радиочастотной термоабляции Неоперабельная гепатоцеллюлярная карцинома размером до 4,5 см (6,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов. Метастазы в печень размером до 3,5 см (5,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов.
Cлайд 25
Методика портальной венозной эмболизации (ПВЭ) направлена на стимуляцию компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени и повышение, таким образом дооперационного функционального резерва органа. Эмболизацию воротной вены осуществляют с помощью разработанного в Институте хирургии им.А.В.Вишневского биологического окклюзирующего материала РАБРОМ. РАБРОМ создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата - препарата плазмы донорской крови, обладает вязкостью близкой к вязкости нативной плазмы, заданным временем отвердения (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и активными антибактериальными свойствами. Венозная эмболизация
Cлайд 26
Интраартериальная химиоэмболизация Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс. Дополнение эмболизации воздействием цитостатика в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, например, в иодолиполе создает условия для длительного цитостатического действия на опухоль. Доксорубицин (40-80 мг на одну процедуру), иногда в комбинации с митомицином С (10-20 мг) или цисплатином (100-150 мг) Комбинация метотрексата, 5-ФУ, цисплатина и интерферона альфа-2b. 5-ФУ с лейковорином
Cлайд 27
Противопоказания к химиоэмболизации
Cлайд 28
Стандарты ХТ ПРП отсутствуют. Эфективность в монотерапии проявляют: эпирубицин (17% ответа), цисплатин (17%), доксорубицин (11-32%, особенно при внутриартериальном введении), но не в липосомной форме (доксил), оказавшейся менее эффективной, митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%). Комбинации: Доксорубицин и 5-ФУ (26%) Эпирубицин и этопозид (39% ответа), с непостоянством результатов - биомодификации 5-ФУ лейковорином (10-28%) и оксалиплатин с 5-ФУ (34%). Химиотерапия ПРП
Cлайд 29
Прогноз рака ПРП По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Ю.И.Патютко): 1 летняя выживаемость больных, подвергшихся резекции печени -100%. 5-летняя выживаемость больных после экономной резекции печени составила 35,7%, больных после гемигепатэктомии - 41,2%, комбинированные резекции печени -17,6%. Неблагоприятный прогноз: отсутствие капсулы опухоли, нечеткий ее контур диффузный рост низкая степень дифференцировки опухоли наличие внепеченочных поражений спонтанный некроз опухоли морфологические признаки гепатита в паренхиме печени цирроз печени инвазия сосудов в опухоли и вне опухоли повышенная экспрессия трансмембранного гликопротеина (тирозинкиназы).
Cлайд 30
Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5% всех злокачественных опухолей человека, в структуре новообразований БПДЗ он занимает 2-е место после опухолей ПЖ и составляет 15% случаев. Рак внепеченочных желчных протоков чаще всего развивается в области развилок желчных протоков и поражает чаще всего конфлюенс до 41% случаев, общий печеночный проток в месте слияния с пузырным протоком – до 28%, холедох – до 25% случаев. Рак большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,1–0,3% всех вскрытий, 0,5–1,6% всех злокачественных новообразований и более 2% опухолей желудочно кишечного тракта.
Cлайд 31
Внепеченочные желчные протоки долевые печеночные протоки зона слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс) общий печеночный проток общий желчный проток (холедох) и Фатеров сосочек
Cлайд 32
Относительная частота рака различных органов билиопанкреатодуоденальной зоны Желчный пузырь 7,3% Внепеченочные желчные протоки 11,3% Большой дуоденальный сосочек 12,7% Поджелудочная железа 65,2% Двенадцатиперстная кишка 3,5%
Cлайд 33
Рак желчного пузыря В России регистрируется у 2800 пациентов/год. Предрасполагающие факторы – желчекаменная болезнь, аномалии строения желчных протоков, ожирение, кальцификация стенок желчного пузыря. Экзогенные канцерогены – изоцианиды, нитрозамины, противозачаточные средства, профессиональные вредности у рабочих, занятых в резиновой промышленности. 5-ти летняя выживаемость не превышает 5%.
Cлайд 34
Лечение больных раком желчного пузыря Распространенность заболевания Вид лечения 5-летняя выживаемость T1a N0 M0 Холецистэктомия 92% Местнораспрост- ранённная резектабельная опухоль Резекция печени, ХЭ, резекция вовлеченных органов, лимфодиссекция Комбинированное лечение: операция + радиотерапия (СОД 54 Гр) + ХТ (фторурацил, доксорубицин) 0-20% 0-64%
Cлайд 35
Алгоритм ведения больных при полиповидных образованиях желчного пузыря Множественные гиперэхогенные полиповидные образования до 1 см 1-2 полиповидных образования до 1 см на тонкой ножке с широким основанием средней эхогенности 1 полиповидное образование > 1 см на тонкой ножке с широким основанием средней эхогенности Наблюдение (УЗИ) Контрольные УЗИ с периодичностью 1 раз в 3 мес. (или ХЭ) Расширенная комбинированная холецистэктомия
Cлайд 36
Холангиоцеллюлярный рак и рак внепечечных желчных протоков Частота встречаемости 7-8% от всех злокачественных новообразований периампулярной зоны. Предрасполагающие заболевания: первичный склерозирующий холангит, врожденная дилятация интра- и экстрапеченочных желчных протоков, чаще в холедохе (болезнь Caroli), хроническая гельминтная инвазия (opisthorchis viverrini, clonorchis sinensis, opisthorchis felineus). Человек поражается при употреблении сырой и недостаточно обработанных рыбы (в эндемичных районах заболеваемость 80/100 тыс.). Канцерогены: асбест, диоксин, нитрозамины, радионуклиды (торотраст, радон) Наследственность.
Cлайд 37
Рак проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина) Рак ПЖП составляет 10–26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков, до 58 % рака внепеченочных желчных путей. На аутопсии рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев. Средний возраст от 55 до 65 лет. Чаще опухоль Клатскина встречается у мужчин – 57–61%. Без лечения большинство больных раком ПЖП умирают в течение 4 - 6 мес после установления диагноза.
Cлайд 38
Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера опухоль в области развилки печеночных протоков, характерная форма роста – инфильтративная, опухоль распространяется по ходу желчного протока и через его стенку. Микроскопическая картина – аденокарцинома ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при нем отмечается более высокая резектабельность и более хорошие отдаленные результаты Рак проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина)
Cлайд 39
Чрескожная чреспеченочная холангиография Опухоль общего печеночного протока Рак БДС
Cлайд 40
Лечение рака проксимального отдела печеночных протоков Хирургическое: 1. Резекция общего печеночного протока. 2. Резекция проксимального отдела ВЖП, сегментэктомия I или резекция IV b, V сегментов, сегментэктомия I, резекция протоков, ХЭ. 3. ГГЭ (право- или левосторрнняя), сегментэктомия I, резекция протоков, ХЭ. 4. Аутотрансплантация. Комбинированное: удаление опухоли + внутрипротоковая и дистанционная радиотерапия, СОД 60 Гр.
Cлайд 41
Лечение больных раком холедоха, БДС, 12ПК Стандартная ГПДР Стандартная ГПДР + радиотерапия
Cлайд 42
Результаты лечения больных резектабельным раком ВЖП, БДС, 12ПК РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко Локализация рака Лечение 5-летняя выживаемость Медиана Проксимальный отдел ВЖП Хирургическое 18-55% 19-24 мес. Комбинированное 25-30% 14-26 мес. Холедох Хирургическое (ГПДР) – 9 мес. Комбинированное – 12 мес. БДС Хирургическое (ГПДР) 36% 24 мес. 12ПК Хирургическое (ГПДР) 46% 17 мес.
Cлайд 43
Эпидемиология рака поджелудочной железы РПЖ регистрируется ежегодно у 232 тыс. больных, умирают 227 тыс. Женщины – 14900 новых случаев, мужчины – 14100 новых случаев. Возраст – старше 50 лет. Соотношение умерших к регистрируемым - 0,97; 5-летняя выживаемость составляет 3,8% у мужчин и 4,6% у женщин, резектабельны - 5-20%. Среди американцев афроамериканского происхождения заболеваемость выше, чем в других канцер–регистрах. Низкая заболеваемость РПЖ на африканском континенте. Практически не встречается до 30 лет.
Cлайд 44
Факторы риска РПЖ Диета (жирная, калорийная пища) Доброкачественные заболевания Имеются противоположные точки зрения на взаимосвязь РПЖ и сахарного диабета Наследственность – 10% (семейный РПЖ, синдром Пейтца-Ейгертца, атаксия-телеангиоэктазия, BRCA2, наследственный панкреатит). Различия в экспрессии генов K–ras и p53 могут быть основанием в различной заболеваемости и выживаемости у афроамериканцев.
Cлайд 45
Факторы риска РПЖ Ожирение, высокий рост. Пестициды, формальдегиды, хлорированные углеводороды, бензидин, продукты бензина. По данным японских авторов, относительный риск смертности от РПЖ среди мужчин, выкуривающих 40 и более сигарет в день, составляет 3,3 (95% CI:1,38–8,1). Вредное влияние курения сохраняется до 2 лет после отказа от курения, а через 15 лет риск уравнивается с некурящими. Влияние алкоголя (прямое) и кофе не доказано.
Cлайд 46
Молекулярно-генетические нарушения при РПЖ Активация клеточного онкогена K-ras (клеточная пролиферация). Частота мутаций – 70-100% Инактивация гена-супрессора р53. Встречается у 70% больных. Среди мутаций наиболее часто встречают точковые в 4-10 экзонах и частичные делеции гена. Инактивация генов-супрессоов р16 и DPC4 (в 80% и 50% случаев РПЖ соответственно).
Cлайд 47
Клиника РПЖ Сахарный диабет Похудание Желтуха Кожный зуд Болевой синдром Дуоденальная непроходимость Асцит
Cлайд 48
Диагностика РПЖ УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг). Повышение уровня CA-19-9 (sialyl-Lewis-a antigen), может использоваться как скрининг. Спиральная компьютерная томография. МРТ (с контрастированием протоков). Лапароскопия (с интракорпоральным УЗИ). ЭРХПГ (с аспирационной биопсией сока ПЖ). Ангиография. Пункционная биопсия.
Cлайд 49
МРТ Манитно – резонансная томография ветвей аорты. Стеноз чревного ствола вследствии инвазии. Рак головки ПЖ.
Cлайд 50
Ангиография Рак головки ПЖ. Определяется кровоснабжение опухоли от верхней брыжеечной артерии.
Cлайд 51
Виды желчеотводящих операций Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков -наружное чрескожное чреспеченочное (требует реинфузии желчи в жкт) -наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное Осложнения: внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, желчеистечение и др. Эндопротезирование желчных протоков Эндохирургическое и хирургическое желчеотведение
Cлайд 52
Чрескожное чреспеченочное дренирование
Cлайд 53
Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени Чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени - проведение катетера через зону опухолевой стриктуры в 12 пк. (W. Molnar, A.E.Stockum, 1974 г.)
Cлайд 54
Двойное чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени
Cлайд 55
Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом а)
Cлайд 56
Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом б)
Cлайд 57
Эндопротезирование металлическим саморасправляющимся стентом. Рак Фатерова соска.
Cлайд 58
Холангиогастральное дренирование
Cлайд 59
Билиодигестивные анастомозы Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.
Cлайд 60
Показания к наложению билиодигестивных анастомозов Абсолютные показания обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. Варианты операций: для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.
Cлайд 61
Выбор метода операции определяется: – распространенностью опухоли; – уровнем сдавления желчных путей; – состоянием желчных путей (функционирующи или блокированный желчный пузырь, расширенны или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных протоков, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях); – состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.); – состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.
Cлайд 62
Холедохоэнтеро- анастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову Холецистоэнтеро- анастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову
Cлайд 63
Холедохоэнтеро- анастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у ряда больных выполняют транспеченочное дренирование желчных протоков. При этом может осуществляться как наружное дренирование (по Прадери–Смиту) Рис.1 так и проведение сменных транспеченочных дренажей (СТД по Гетсу-Сейполу-Куриану). Рис.2
Cлайд 64
Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже по Прадери- Смиту Гепатикоеюностомия на транспеченочном по Гетсу-Сейполу-Куриану 2 1
Cлайд 65
Классификация рака ПЖ Тх – первичная опухоль недоступна оценке Т0 – нет признаков первичной опухоли Т1 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см. в наибольшем измерении Т2 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см. в наибольшем измерении Т3 – распространение опухоли опухоли на 12-п.кишку, желчный проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой и поперечноободочной кишок, малый и большой сальник и кишку, крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печеночную артерию, кроме селезеночных сосудов)
Cлайд 66
Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке N0 – отсутствие метастазирования в регионарные лимфоузлы N1 – наличие метастазирования в регионарные лимфоузлы N1a – единичный метастаз в один регионарный лимфоузел N1b – множественные метастазы в нескольких регионарных л/узлах Мх – отдаленное метастазирование недоступно оценке М0 – отсутствие отдаленного метастазирования М1 – наличие отдаленного метастазирования
Cлайд 67
Гистологическая классификация экзокринных злокачественных опухолей ПЖ 1. протоковая аденокарцинома - муцинозная некистозная карцинома - перстневидноклеточная карцинома - железистоплоскоклеточная карцинома - недифференцированная (анапластическая) карцинома - смешанная протоково-эндокринная карцинома 2. гигантоклеточная опухоль 3. серозная цистаденокарцинома 4. муцинозная цистаденокарцинома 5. внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома 6. ацинарноклеточная карцинома - ацинарноклеточная цистаденокарцинома - смешанная ацинарно-эндокринная карцинома 7. панкреатобластома 8. солидная псевдопапиллярная карцинома 9. смешанные карциномы
Cлайд 68
Протоковый рак: распространенность и метастазирование Инвазия передней капсулы ПЖ – 80% Инвазия края резекции ПЖ – 40% Ретроперитонеальная внеорганная инвазия – 80% Инвазия крупных сосудов – 60% Метастазы в регионарные лимфоузлы – 100% Метастазы в юкстарегионарные лимфоузлы – 80% Метастазы в печень – 20%
Cлайд 69
Лечение рака ПЖ Хирургическое Стандартная ГПДР Расширенная ГПДР Дистальная субтотальная резекция ПЖ Панкреатэктомия Криодеструкция Химиотерапия
Cлайд 70
Радикальная стандартная ГПДР резекция холедоха резекция выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника удаление головки поджелудочной железы удаление всей двенадцатиперстной кишки в удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхей брыжеечной и воротной вены.
Cлайд 71
Удаляемые лимфоузлы при ГПДР
Cлайд 72
Особенности ГПДР Предопределяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи pancreas и панкреатикоеюноанастомоза. отказ от ушивания культи ПЖ наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов максимально щадящие манипуляции на культе ПЖ отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии
Cлайд 73
Вид после радикальной ГПДР РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
Cлайд 74
Тотальная панкреатэктомия по поводу карциноида поджелудочной железы Восстановление непрерывности пищеварительного тракта
Cлайд 75
Виды резекции ПЖ Резекция дистальных отделов железы с пересечением ее справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюэнса воротной вены. Удаляются лимфоузлы чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Радикальная дистальная резекция дополняется удалением лимфоузлов общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнегои края устья нижней брыжеечной артерии.
Cлайд 76
Виды комбинированного лечения протокового РПЖ + + + Стандартная ГПДР + дистанционная радиотерапия Маслянная химиоэмболизация ГДА + Стандартная ГПДР + дистанционная радиотерапия Дистальная субтотальная резекция ПЖ + дистанционная радиотерапия Криодеструкция опухоли + дистанционная радиотерапия
Cлайд 77
Маслянная химиоэмболизация 1 мес. 1 год. 5 лет
Cлайд 78
Гемцитабин является основой лекарственного лечения местнораспространенного и метастического рака поджелудочной железы. Считается, что комбинация гемцитабина и доцетаксела обладает умеренной токсичностью и высокой эффективностью. Предоперационная химиотерапия при местнораспространенном раке поджелудочной железы доцетакселом и гемцитабином позволяет «уменьшить» стадию и повысить резектабельность и выживаемость у 81%. Химиотерапия РПЖ
Cлайд 79
При нерезектабельном РПЖ используется интраперитонеальное введение 5-Фторурацила и лейковорина (назначение 750, 1000, 1250, 1500 mg/m2). Достигнута выживаемость от 7 до 12.8 месяцев. Облучение в сочетании с химиотерапией (Gem+FU+LV) повышает медиану выживаемости оперированных больных с 11 мес. до 21 мес. (Pister et al., 2003). Медиана выживаемости при распространенном РПЖ без химиотерапии – 4 мес., при использовании комбинаций на основе гемцитабина - 7-8 мес., единичные пациенты выживают 1 год. Химиотерапия РПЖ
Cлайд 80
Прогноз у больных протоковым раком головки ПЖ При лечении выполненном в объеме стандартной ГПДР 36% больных переживают год и 19% - 2 года. Расширенная ГПДР позволяет продлить жизнь больным до 3 лет в 25% случаев, а год переживут – 50%, при этом медиана составляет 10 мес. При комбинированном лечении 1- и 3 годичная выживаемость составляет 59% и 21%, однако еще 11% больных переживут 4 года. Лучевая терапия – лишь 4% переживут 1 год.
Cлайд 81
Прогноз после ГПДР РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко Локализация рака Медиана мес. Выживаемость, % 1 г. 2 г. 3 г. 4 г. 5 л. Головка ПЖ 9 мес 33 27 - - - Дистальный отдел холедоха 8 мес - - - - - Большой дуоденальный сосочек 27 мес 85 50 30 27 23 Двенадцати- перстная кишка 34 мес 100 60 56 38 33
Cлайд 82
Выживаемость при протоковой аденокарциноме тела и хвоста ПЖ Вид выполненного вмешательства Медианамес. Выжи- ваемость Дистальная субтотальная резекция ПЖ 7,2 8% Криодеструкция опухоли 6 6% Криолучевое лечение 6 0% Лучевое лечение 4 0%
