X
Код презентации скопируйте его
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Скачать эту презентацию
Презентация на тему ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Скачать эту презентациюCлайд 1
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Бесплатные презентации http://prezentacija.biz/
Cлайд 2
Тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) в настоящее время принято считать травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3 - 8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии.
Cлайд 3
Оценка нарушения сознания по шкале Глазго Характер активности Реакции Баллы Открывание глаз самостоятельное 4 на словесную команду 3 на боль 2 отсутствует 1 Двигательная реакция выполнение словесной команды 6 локализация боли 5 отдергивание конечности 4 сгибание конечности на боль 3 разгибание конечности на боль 2 отсутствует 1 Словесный ответ определенный 5 спутанный 4 неадекватный 3 непонятный 2 отсутствует 1 Всего 3-15 баллов.
Cлайд 4
Характеристика сознания по шкале Глазго 15 - ясное сознание 13-14 - оглушение 9-12 - сопор 4-8 - кома 3 - запредельная кома
Cлайд 5
«…нейротравматология за последние полстолетия прошла путь от непопулярной области медицины, интерес к которой испытывали наиболее мазохистки настроенные нейрохирурги, до специальности, привлекающей интерес широких слоев исследователей и врачей». (Neurotrauma / Eds Narayan R., Wilberger J., Povlishock J. 1996.)
Cлайд 6
Виды закрытой ЧМТ Сотрясение Ушиб Сдавление головного мозга (гематома, очаг ушиба-размозжения)
Cлайд 7
Повреждения мозга Первичные Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипер-и гипогликемия Гипертермия Механические факторы Сосудистые факторы Гипер-и гипокапния Внутричерепная гипертензия
Cлайд 8
Повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ). Внутричерепные факторы: Внутричерепная гипертензия Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) Судороги Внутричерепная инфекция Внечерепные факторы : Артериальная гипотензия (АГ) Гипоксия (ишемическая, гипоксическая, анемическая, тканевая) Гиперкапния Гипокапния Жировая эмболия Гипертермия Гипонатриемия ДВС-синдром Стрессопосредованные нарушения углеводного обмена и метаболического гомеостаза
Cлайд 9
Вторичные повреждающие факторы Системные – гипотензия, гипоксия, анемия, гипертермия, гипер- и гипокапния, электролитные расстройства, гипер- и гипогликемия Внутричерепные – внутричерепная гипертензия, отек мозга, ангиоспазм, гидроцефалия, интракраниальные инфекционные нарушения и судороги
Cлайд 10
Отек мозга является неизбежным спутником критических состояний, а иногда и основной причиной гибели больных и пострадавших Факторы, вызывающие отек мозга: 1.Травма мозга 2.Токсическое действие на нервную ткань различных эндо- и экзогенных факторов 3.Увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) 4.Гипоксические и гемодинамические катастрофы 5.Постреанимационная болезнь
Cлайд 11
Механизмы развития отека и набухания мозга Вазогенный Цитотоксический (ишемический) Гидроцефалический (трансминерализация) Гиперосмолярный Иммуногенный Свободно-радикальный
Cлайд 12
При отеке мозга удлиняется путь диффузии кислорода из крови к нейрону, поэтому даже при условии нормального кровотока и оптимальной оксигенации, значительные участки мозга постоянно находятся в состоянии гипоксии!
Cлайд 13
Стадии течения ЧМТ Острая стадия Стадия стабилизации Стадия регресса анатомических изменений Стадия регресса функциональных нарушений Стадия психологической реабилитации Стадия социальной адаптации
Cлайд 14
Клинические формы ЧМТ Гиперкинетическая форма (Диэнцефальная) Эукинетическая форма (Экстрапирамидная) Гипокинетическая форма (Мезенцефальная)
Cлайд 15
Клинические проявления ЧМТ
Cлайд 16
Клиника в остром периоде ЧМТ тяжелой степени Критерии: 3-8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга. Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма, дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов (полиорганная недостаточность), кожных покровов (быстрое развитие пролежней). Ориентировочная продолжительность этого периода 7 – 14 дней.
Cлайд 17
Клиника в остром периоде ЧМТ средней степени тяжести Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система. Клиника: сопор, гипокинезия, повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, АД, ЧСС нормальное или умеренно повышены, ассиметрия рефлексов.
Cлайд 18
Объем исследований при диагнозе ЧМТ Оценка соматического статуса Оценка неврологического статуса Организация нейромониторинга Невролгическое обследование (невролог, нейрохирург, нейрофизиолог) Рентгенологическое исследование Эхоэнцефалоскопия Компьютерная томография, ЯМРТ Люмбальная пункция, если другие методы не дают достаточной информации Лабораторное обследование по стандартной схеме Консультация хирурга для исключения повреждений внутренних органов
Cлайд 19
Летальность при тяжелой ЧМТ Прошлое – 50-70% Настоящее – 25-27% Будущее – 10-15%
Cлайд 20
Три принципиально важных пункта, кардинально улучшивших результаты (Jennet B. один из создателей Шкалы Комы Глазго): Конец 50-х годов 20 века – создание отделений интенсивной терапии со средствами ИВЛ и выход «на сцену» анестезиологов-реаниматологов Середина 70-х - КТ головного мозга (отказ от ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий). Конец 80-х - концепция вторичных ишемических атак (отказ от нигилистических представлений об определяющей роли первичного травматического повреждения).
Cлайд 21
Принципы интенсивной терапии в нейрохирургии
Cлайд 22
Обеспечение адекватной оксигенации Инфузионная поддержка Трансфузионная поддержка Использование вазоактивных средств Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии Судорожные проявления Внечерепные гнойно- септических осложнения Внутричерепные нагноения Нутритивная поддержка
Cлайд 23
Обеспечение адекватной оксигенации Основной постулат – предупреждение гипоксии и гипоксемии. Рекомендации – ранняя интубация и оксигенация. Мнение – расширенные показания к ИВЛ и ВИВЛ. ВИВЛ проводится не только при наличии дыхательной недостаточности, а при наличии церебральной недостаточности Ошибки – поздняя интубация и перевод на ИВЛ
Cлайд 24
Принципы ИВЛ и ВИВЛ Нормовентиляция (минутный объем дыхания – 6-8 л/мин) и нормокапния (рСO2 артер - 34-40 мм рт.ст.). Достаточная оксигенация (сатурация оттекающей от мозга крови не менее 60 %, рO2 артер – 150-200 мм рт.ст. и выше). Для этого используют в дыхательной смеси FiO2 не менее 0,4 – 0,5 (в экстренных случаях – выше) Профилактика баро- и волютравмы легких - принцип “open lung rest”: дыхательный объем 4-6 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5-10 см вод.ст., давление на высоте вдоха (Pmax )– не более 30 см вод.ст.
Cлайд 25
Инфузионная поддержка Основной постулат – предупреждение гипотонии и гиповолемии. Рекомендации – использование изоосмо-лярных кристаллоидов в дозе 30-50 мл/кг. Отказ от коллоидов. Отказ от салуретиков. Принцип “четырёх норм” - осмоляльности крови, гликемии, натриемии и калиемии. Ошибки – использование гипоосмоляль-ных растворов (5% глюкоза), плановое назначение стандартизованных отношений коллоидов и кристаллоидов (например 1:1, 2:1), бессистемное применение салуретиков.
Cлайд 26
Инфузионная поддержка Мнения возможно использование гиперосмолярных кристаллоидов (3-10% раствор натрия хлорида) необходимо применение коллоидов при выраженной гиповолемии и гипотонии необходимо ограничение использования растворов глюкозы, салуретики применя-ются при нарушениях ликворооттока
Cлайд 27
Трансфузионная поддержка Основной постулат – профилактика коагулопатии потребления и анемии. Рекомендации – использование СЗП в дозе 2-10 мл/кг/сут с целью коррекции коагулопатии. Мнения – введение эритромассы при Нb менее 100 г/л (либеральная тактика) и при Hb менее 80 г/л (рестриктивная тактика). Ошибки – использование цельной крови, применение СЗП для коррекции гиповолемии и парентерального питания.
Cлайд 28
Использование взоактивных средств Основной постулат – обеспечение достаточ-ного церебрального перфузионного давления (ЦПД). Рекомендации – поддержание ЦПД более 70 мм.рт. ст. с помощью симпатомиметиков и волемической нагрузки. Мнение – симпатомиметики нужно применять не после купирования гиповолемии, а одновре-менно - для экстренного восстановления перфузии мозга. Ошибки – использование препаратов, обладаю-щих гипотензивным эффектом без увеличения темпа инфузионной терапии и симпатомиметиков.
Cлайд 29
Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии. Основной постулат – лечение нарастающей внутричерепной гипертензии Мнение – возможно использование 3-10 % растворов натрия хлорида
Cлайд 30
Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии. Рекомендации Профилактика повышения внутригрудного давления при несинхронности больного с респиратором и санациях трахеобронхиального дерева Возвышенное – до 30-40 градусов - положение головного конца кровати. Болюсное введение маннитола в дозе 0,25 – 0,5 г/кг при нарастающих неврологических признаках дислокации и вклинения мозга, а также при внутричерепном давлении более 30 мм.рт.ст. При неэффективности – кратковременная гипервентиляция. Крайняя мера – высокие дозы барбитуратов
Cлайд 31
Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии. Ошибки Горизонтальное положение головного конца кровати. Невнимание к несинхронности дыхательных попыток больного с работой респиратора. Профилактическое использование гипервентиляции. Постоянный режим введения маннитола. Раннее назначение барбитуратов в небольших дозах
Cлайд 32
Судорожные проявления Основной постулат – экстренное и эффективное купирование судорог Рекомендации – использование лоразепа-ма, бензодиазепинов, дифенина и вальпроатов Мнение – барбитураты – устаревшие средства, при неэффективности возможно использование кетамина и пропофола Ошибки – использование миорелаксантов при неэффективности противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами.
Cлайд 33
Внечерепные гнойно- септических осложнения. Основной постулат – эффективное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений. Рекомендации – эмпирическое назначение антибиотиков с учетом мониторинга микрофлоры отделения реанимации. При неэффективности антибиотиков - их замена по результатам посевов. Ошибки – бессистемное использование антибиотиков “широкого спектра”.
Cлайд 34
Внечерепные гнойно- септических осложнения Мнения Профилактическое использование АБ при пла-новых нейрохирургических операциях и неблаго-приятной эпидобстановке. Эскалационная схема (от простого к сложному) – при отсутствии ранних нагноений у больных с пред-полагаемыми длительными сроками пребывания в реанимации. Деэскалационная схема (от сложного к простому)- ранние и обширные нагноения.
Cлайд 35
Профилактика трофических нарушений и инфекционных осложнений Противопролежневый матрас Влагопоглощающие простыни Повороты на бок каждые два часа!!! Вибромассаж и постуральный дренаж Регулярная санация трахеобронхиального дерева с лаважными растворами, применение небулайзеров (ингаляторов) с антисептическими и бронхомуколитическими препаратами Туалет тела и слизистых оболочек Обработка пролежней Адекватная нутритивная поддержка (40-60 ккал/кг/сутки) Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности)
Cлайд 36
Внутричерепные нагноения Основной постулат – эффективное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений. Рекомендации – нет. Мнение – интратекальное введение антибиотиков. Ошибки – использование только парентерального пути применения антибиотиков
Cлайд 37
Алгоритм антибиотико-терапии менингита Цитоз ликвора до 50 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиотиков Цитоз ликвора – от 50 до 100 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиотиков + однократное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков Цитоз ликвора – от 100 клеток до 500 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиоти-ков + двухкратное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков Цитоз ликвора – более 500 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиотиков+установка люмбального дренажа, 4-6 кратное в течение суток эн-долюмбальное введение антибиотиков, ликвороферез.
Cлайд 38
Нутритивная поддержка Основной постулат – адекватное возме-щение энергетических и пластических потерь. Рекомендации – ранее назначение энтерального питания в количестве 2000 ккал/сут Мнение – эффективно использование иммунонутрицевтиков. Ошибки – назначение энтерального питания позднее 2-3 суток после начала заболевания или травмы.
Cлайд 39
Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах – гипотезы! Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома Нейровегетативная блокада Анестетики Гипотермия! (при 5-8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!
Cлайд 40
блокада каскада нейротоксических аминокислот регулирование ферментов апоптоза – каспаз блокада перекисного окисления липидов регуляция холин- и допаминэргической активности отказ от использования глюкозы Коррекция метаболических процессов - гипотезы !!!
Cлайд 41
«Противоотечная» терапия - гипотезы !!! Кортикостероиды Салуретики (только блокада ликворопродукции!) Гиперосмоляльные препараты (только временное перемещение жидкости!)
