X
Код презентации скопируйте его
Инсульт
Скачать эту презентацию
Презентация на тему Инсульт
Скачать эту презентациюCлайд 1
Инсульт Введение в проблему Евзельман М.А. Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) http://prezentacija.biz/
Cлайд 2
Всемирная Организация Здравоохранения, Всемирная Федерация Инсульта и Всемирный Конгресс по проблеме инсульта в июне 2004 г. обратились с воззванием к мировой общественности, в котором инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира.
Cлайд 3
Инсульт – одна из лидирующих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Инсульт, после кардиоваскулярных заболеваний и рака, третья причина смертности и важнейшая причина заболеваемости и долгосрочной инвалидности в странах Европы и других индустриально развитых государствах. Показатели инсульта вариабельны в различных европейских странах. В среднем 100-200 новых случаев инсульта на 100.000 жителей в год. Ежегодно в мире от инсульта погибает 4,5 миллиона человек.
Cлайд 4
Ежегодно в России регистрируется 400–450 тыс. новых случаев инсульта, то есть каждые 1,5 мин. у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание, 150–200 тыс. умирают. Увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста — до 64 лет. Только 20% возвращаются к прежней работе. Из всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) 70% составляет ишемический инсульт.
Cлайд 5
И Н С У Л Ь Т ВОЗ определяет инсульт, как быстроразвивающийся клинический синдром очагового (или генерализованного — при субарахноидальном кровотечении) нарушения функции мозга, длящийся более 24 часов или приводящий к смерти при отсутствии явных причин этого синдрома, кроме нарушения кровоснабжения.
Cлайд 6
ОНМК - понятие более емкое, включает в себя инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения (по отечественной классификации 1985 года) или транзиторные ишемические атаки (ТИА - по большинству зарубежных классификаций и классификации ВОЗ 1981 года), а также «малый инсульт».
Cлайд 7
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Классификация [Верещагин Н.В. и др., 1989]. А. Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга. Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (24 часа). 1. Транзиторные ишемические атаки. 2. Гипертонические церебральные кризы. Острая гипертоническая энцефалопатия. В. Инсульт. 1. Субарахноидальное кровоизлияние. 2. Геморрагический инсульт. 2.0. Кровоизлияние в головной мозг. 2.1. Кровоизлияние в спинной мозг. 3. Ишемический инсульт. 3.0. Церебральный ишемический инсульт. 3.1. Спинальный ишемический инсульт, 4. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом, малый инсульт (3 недели). 5. Последствия ранее перенесенного инсульта (более 1 года).
Cлайд 8
ИНСУЛЬТ Внезапное появление симптомов Очаговых Общемозговых и менингеальных (САК) И / ИЛИ САК ИИ ВМК
Cлайд 9
Очаговые симптомы Исследование неврологического статуса Общемозговые симптомы Менингеальные симптомы
Cлайд 10
Исследование неврологического статуса Уровень сознания: Ясное (активное бодрствование, полная ориентация во времени, месте, собственной личности); Оглушение (вялость, заторможенность, сонливость) Сопор (сонливость, открывание глаз при болевой стимуляции) Кома (I, II, III степени) Общемозговые симптомы 2. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота 3. Генерализованные эпилептические припадки > ГИ САК ИИ ВМК
Cлайд 11
Исследование неврологического статуса 1. Ригидность затылочных мышц (на сколько поперечных пальцев не доводит подбородок до грудины) Менингеальные симптомы 2. Симптом Кернига 3. Симптом Брудзинского (в, ср, н) > ГИ > 4. Локальные: скуловой Бехтерева, Мондонези, Менделя и др. САК ИИ ВМК
Cлайд 12
Исследование неврологического статуса 1. Черепные нервы Очаговые симптомы 2. Двигательные, чувствительные, координаторные расстройства 3. Нарушения ВПФ (речевые нарушения - афазия) < 4. Расстройства вегетативной НС САК ИИ ВМК
Cлайд 13
Диагноз 1. Диагноз топический 2. Диагноз нозологический 3. Диагноз клинический сосудистые, инфекции, травма… Ишемический инсульт (локализация, патогенетический вариант) Геморрагический инсульт по типу ВМГ (локализация)
Cлайд 14
Стандарт медицинской помощи больным с инсультом (приказ №643 от 05.09.2006) Сбор анамнеза и жалоб Осмотр, пальпация Исследование двигательной и чувствительной сферы при патологии ЦНС Исследование пульса, ЧСС, ЧД, АД, tº Уровень глюкозы в крови ЭКГ Уровень тропонина (в 30% случаев) Диагностика
Cлайд 15
Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) основывается на: Остром развитии очаговых неврологических нарушений, характерных для поражения одного из сосудистых бассейнов мозга (нейроваскулярный синдром при ишемическом ОНМК) или областей мозга (при геморрагическом инсульте) и/или нарушении сознания; Наличии факторов риска развития ОНМК (возраст старше 50 лет, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение сигарет, заболевания сердца и другие); Отсутствии данных за другие заболевания, например, черепно-мозговую травму.
Cлайд 16
Диагноз ОНМК требует подтверждения рентгеновской компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией
Cлайд 17
Ранние КТ-признаки инфаркта мозга Снижение контраста между лентикулярным ядром и белым веществом Гиперденсивность сосудов – «симптом точки» С-м гиперденсивной СМА
Cлайд 18
Современные патогенетические представления позволили предложить схему последовательных этапов «ишемического каскада»: 1) снижение мозгового кровотока; 2) глутаматная эксайтотоксичность; 3) внутриклеточное накопление кальция; 4) активация внутриклеточных ферментов; 5) повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса; 6) экспрессия генов раннего реагирования; 7) отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроциркуляторные нарушения, повреждение гематоэнцефалического барьера); 8) апоптоз.
Cлайд 19
Наиболее распространенными причинами инсульта являются атеротромбоз или атеротромбоэмболия из крупных артерий (45—50%), кардиогенная тромбоэмболия (20%), атеросклероз или липогиалиноз мелких артерий (25%), другие поражения артерий (диссекция или артериит) (5%), заболевания крови, приводящие к развитию гиперкоагуляционного синдрома (
Cлайд 20
Установлено многообразие этиологии и патогенетических механизмов его развития – гетерогенность инсульта. Патогенетически выявлено несколько подтипов ишемического инсульта: атеротромботические – 34%, кардиоэмболические – 22%, лакунарные – 20%, гемодинамические – 15%, гемореологические – 9%. Многие из этих патогенетических механизмов взаимодействуют между собой в различных сочетаниях. В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга.
Cлайд 21
В 15–20% случаев причиной церебральной ишемии служит атеросклероз прецеребральных и церебральных артерий, чаще у мужчин старше 35 лет. В 30-40% всех случаев ишемического инсульта, его причиной являются церебральные эмболии, источником которых чаще всего служит сердце. Инфаркты мозга неэмболического генеза выявляются почти у половины больных с этой патологией. Причины такого варианта инсульта могут быть локальными (морфологические изменения различных отделов артериальной системы) и системными (нарушение центральной и церебральной гемодинамики).
Cлайд 22
Травматические окклюзии и расслоение сосудов. Небольшая, иногда незаметная травма шеи, имеющая место обычно у мужчин, может вызвать повреждение интимы с последующим тромбообразованием. Фиброзно-мышечная дисплазия цервикальных сосудов как причина ишемических инсультов (около 1% всех ишемических поражений мозга) обычно наблюдается у женщин.
Cлайд 23
Повышенное содержание в плазме ЛНП отчетливо связано с развитием коронарного, каротидного и периферического атеросклероза. Гипергомоцистеинемия является независимым фактором развития цереброваскулярных заболеваний. Частыми факторами риска у женщин являются гормональная терапия, беременность, наличие антифосфолипидных антител, ревматизм, мигрень. Беременность и роды увеличивают риск развития ишемических повреждений мозга.
Cлайд 24
Применение оральных контрацептивов и терапия эстрогенами женщин в менопаузе приводит к увеличению в плазме крови ЛВП и уменьшению ЛНП, при этом одновременно возможна активация гемостаза и гиперкоагуляция крови. Малые дозы алкоголя (80 мл в день крепких напитков) имеют нейропротективный эффект. Дозы крепких напитков более 200 мл в день увеличивают риск инсульта.
Cлайд 25
Полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура, идиопатический тромбоцитоз, гиперпротеинемия и серповидно-клеточная анемия могут приводить к ишемическому инфаркту мозга. Болезнь Моя-Моя - недостаточно изученная, как правило, двусторонняя окклюзирующая патология, сопровождающаяся поражением внутренней сонной артерии и стволов средней и передней мозговых артерий.
Cлайд 26
Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) является окклюзирующим заболеванием аутоиммунной природы. Чаще страдают женщины. У пациентов наблюдаются асимметрия артериального давления на руках, отсутствие пульса на лучевой, плечевой, нередко сонной артериях.
Cлайд 27
Системная красная волчанка дает симптомы поражения головного мозга более чем в 50% случаев. Часто отмечаются эпилептические припадки и психозы. Эндокардит может стать причиной церебральных эмболии, а гипертензия вызвать кровоизлияние. Мигренозный инсульт. Мигрень встречается приблизительно у 15-20% женщин и 5-7% мужчин. Ишемические очаги обнаруживаются и при МРТ головы.
Cлайд 28
Антифосфолипидный синдром чаще встречается у молодых женщин и является причиной ишемического инсульта примерно в 1-2% случаев. Инфекционный гранулематозный артериит - обычно проявление туберкулеза, сифилиса, малярии, грибковых и некоторых других заболеваний. СПИД. Частота инсультов, больных СПИДом, в 30—40 раз больше, чем в общей популяции.
Cлайд 29
Употребление наркотиков ведет к развитию васкулитов, гипертензионным кризам, что может осложняться инфарктом мозга. При внутривенном пути введения наркотика часты бактериальные эндокардиты и эмболии мозговых сосудов. Негативные психосоциальные факторы – высокий уровень депрессии, жизненного истощения, нарушения сна, стресса в семье и на работе, низкий уровень социальной поддержки достоверно в 3-7 раз повышают риск возникновения инсульта. Анализируя приведенные данные, можно утверждать, что ишемический инсульт отличается гетерогенностью, что необходимо учитывать при проведении лечения.
Cлайд 30
Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК: эпиприпадки; токсические и метаболические энцефалопатии; субдуральные гематомы; опухоли головного мозга; обмороки; мигрень; болезнь Меньера.
Cлайд 31
Алгоритм FAST для распознавания симптомов инсульта неспециалистами F—Face(лицо) — слабость мышц или чувство онемения А—Arm(рука и/или нога) — слабость или чувство онемения, обычно с одной стороны S—Speech(речь) — нарушения речи T—Time(время) — необходимость срочного вызова «скорой помощи»
Cлайд 32
Диагностика ОНМК (FAST) Асимметрия лица (улыбка) Парез руки (поднять обе руки и удержать) 3. Речевые нарушения (отсутствие или «смазанность» речи) Kothari RU, Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8 Правильная диагностика полушарного инсульта на ДГЭ в 88% Корреляция между опытными неврологами и парамедиками r=0.92
Cлайд 33
Факторы риска инсульта Корректируемые - Артериальная гипертензия (АГ) - Сахарный диабет - Мерцательная аритмия - Ранее перенесенный инсульт - Курение - Гиперхолестеринемия Некорректируемые -Возраст - Инсульт или инфаркт миокарда в семейном анамнезе - Генетическая предрасположенность - Этническая принадлежность - Социально-экономический статус
Cлайд 34
Предполагаемые - Малоподвижный образ жизни - Ожирение - Особенности питания - Пероральные контрацептивы - Хроническая инфекция - Стресс Группа повышенного риска - Больные со стойкой АГ с цифрами АД 140/105 и выше независимо от других факторов риска - Больные с постоянным или пароксизмальным нарушением ритма сердца любого генеза - Больные с АГ при любом дополнительном факторе риска - ИБС - Сахарный диабет - Атеросклеротические поражения сонных артерий - НПНМК - Курение
Cлайд 35
Согласно международным критериям TOAST выделяют несколько патогенетических вариантов инсульта: Атеросклероз крупных артерий Кардиоэмболия Окклюзия небольшой артерии (лакуна) Острый инсульт другой известной этиологии (К этой категории относятся пациенты, у которых инсульт развился по одной из более редких причин, например: неатеросклеротические васкулопатии, гиперсвертываемосгь крови или гематологические заболевания.) Инсульт неизвестной этиологии
Cлайд 36
Диагностика Больным с ОНМК проводят следующие исследования: клиническое неврологическое и кардиологическое исследование, включая ЭКГ и ЭхоКГ, с целью исключения патологии сердца как одной из причин вероятной эмболии (ишемическая болезнь сердца и др.) и для определения возможности проведения КЭ; оценку гемостаза, включая основные реологические свойства крови; дуплексное сканирование магистральных артерий головы: оценку степени стеноза, характера атеросклеротической бляшки и состояния ее поверхности; транскраниальную допплерографию с исследованием реактивности сосудов мозга и проведением функциональных нагрузочных тестов;
Cлайд 37
транскраниальный допплеровский мониторинг с регистрацией церебральной микроэмболии; компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга для оценки величины очага поражения у больных с клинически выраженным заболеванием и выявления так называемых немых инфарктов у клинически "бессимптомных" больных; магнитно-резонансную ангиографию экстра- и интракраниальных артерий; однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с оценкой таких показателей как регионарный мозговой кровоток и объем крови в мозге (желательна).
Cлайд 38
Кровоизлияние в мозг Основные причины: артериальная гипертония — 50%; церебральная амилоидная ангиопатия — 10-12%; прием антикоагулнитов — 10%; опухоли — 8%; на долю всех остальных причин (артериовенозные аневризмы, реперфузнонные манипуляции, тромбоз венозного синуса, васкулиты, венозные и кавернозные ангиомы, алкоголизм и др.) приходится около 20%.
Cлайд 39
Клиническая картина кровоизлияния в мозг - Длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением. - Развитие инсульта во время эмоциональных или физических перена пряжений. - Высокое АД в первые минуты-часы после начала инсульта. - Возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов более характерен старший возрастной диапазон по срав нению с кровоизлияниями. - Редкость ПНМК в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты.
Cлайд 40
Выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль с определенной области головы, предшествующие за несколько секунд или минут развитию очаговых неврологических симптомов. Характерный вид ряда больных: багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, и при этом тошнота или неоднократная рвота. - Бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного. Особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники - расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.
Cлайд 41
Инфаркт мозга Основные причины: атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы - 30-40%; кардиогенные эмболии - 20-30%; гипертонические микроангиопатии - 20-30%; гемореологические нарушения - 5-10%; на долю всех остальных причин (диссекции артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, синдром мойя-мойя, антифосфолипидный син дром, наследственные заболевания и др.) приходится около 5—10%.
Cлайд 42
Клиническая картина инфаркта мозга - Предшествующие транзиторные ишемические атаки или транзиторная монокулярная слепота. - Выявленный ранее атеросклероз различной локализации (аорта, коронарные, периферические артерии). - Патология сердца (нарушения ритма сердца, прежде всего мерцательная аритмия, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.).
Cлайд 43
- Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также на фоне мерцательной аритмии, острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери. - Острое или постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее «мерцание», т.е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов. Возраст старше 50 лет. - Превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.
Cлайд 44
Субарахноидальное кровоизлияние Основные причины спонтанных кровоизлияний: мешотчатые аневризмы — 80-85%; неаневризматические перимезенцефалические кровоизлияния — 10%; на долю всех остальных причин (диссекции артерий, артериовенозные мальформации, микотические аневризмы, гематологические заболевания, инфекции, травмы, интоксикации и др.) приходится около 5-10%.
Cлайд 45
Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния Относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет). Начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной физической деятельности. Первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как "непереносимая", нередко с потерей сознания. Частое развитие эмоционального возбуждения, подъема АД, в последующем иногда гипертермии. Наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики. Возможно кратковременное или длительное угнетение сознания. В 100% - наличие крови а ликворе.
Cлайд 46
Cлайд 47
Формулировка диагноза инсульта При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза: Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) – чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами – инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами (шкала Hunt-Hess для нетравматического субарахноидального кровоизлияния – приложение 4).
Cлайд 48
Формулировка диагноза инсульта Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) – в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания). В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.
Cлайд 49
Примеры формулировки диагноза Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза. Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука -1 балл, нога – 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст. 3. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние 2 степени по Hunt-Hess (HH). Разрыв мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Операция клипирования аневризмы от 12.05.2004. Катетеризация подключичной вены справа 12.05.2004.
Cлайд 50
Примеры формулировки диагноза Геморрагический инсульт по типу субарахноидально - паренхиматозного кровоизлияния с формированием гематомы в правой теменно-затылочной области 20х35мм с дислокацией срединных структур и желудочковой системы с явлениями левосторонней центральной гемиплегии, нарушением сознания – 7-8 баллов по шкале Глазго на фоне гипертонического криза, артериальной гипертензии 3 ст., церебрального атеросклероза. ИВЛ с 12.06.2004 по 22.06.2004. Трахеостомия 13.06.2004. Хроническая недостаточность мозгового кровообращени 3 ст., преимущественно в вертебро-базилярном бассейне с грубым вестибуло-мозжечковым, псевдобульбарным синдромами, грубыми когнитивными нарушениями, тетрапирамидной недостаточностью на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 3 ст.
Cлайд 51
William I. Rosenblum, MD. 1999 Department of Neuropathology, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia ,
Cлайд 52
Л Е Ч Е Н И Е Этапы медицинской помощи при ОНМК: Догоспитальный. Госпитальный. Амбулаторно-поликлинический. Основные задачи на догоспитальном этапе: диагностика инсульта; проведение комплекса неотложных мероприятий; осуществление экстренной госпитализации больного. Основная задача врачей бригад скорой медицинской помощи при развитии у больного ОНМК — поддержание жизненно важных функций и быстрейшая госпитализация.
Cлайд 53
К наиболее типичным ошибкам ведения больных на догоспитальном этапе относятся бесконтрольное применение прямых анти коагулянтов, ведущее к повторному кро воизлиянию в мозг или кровоизлиянию в уже ишемизированную ткань мозга у пациентов с высоким уровнем АД, кровотечению из острых стрессорных язв желудочно-кишечного тракта; использование салуретиков (фуросемид) для лечения отека мозга, способствующее резкому повышению уровня гематокрита и углублению имеющейся неврологической симптоматики; применение кортикостероидов, часто в вы соких дозах, для лечения отека мозга (эффективность их назначения с этой целью не только при инсульте, но и при черепно-мозговой травме не подтверждена).
Cлайд 54
Лечение острого нарушения мозгового кровообращения Лечение ОНМК основывается на выявлении его характера (ишемический или геморрагический) и установлении его причины (например, закупорка церебральной артерии вследствие атеротромбоза). Большое значение имеет не только специфическая (дифференцированная) терапия, но и общие терапевтические мероприятия (базисная или недифференцированная терапия), применяемые при всех ОНМК.
Cлайд 55
Лечение в условиях специализированного сосудистого отделения приводит к снижению частоты смертельного исхода и инвалидности в среднем на 30%, что достигается во многом вследствие уменьшения частоты тромбоэмболических осложнений, пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, тромбозов вен конечностей, ранней и адекватной активизации больных (базисной терапии).
Cлайд 56
1. 2. 3. 4.
Cлайд 57
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте Показания к госпитализации Ишемический инсульт в течение 2-х часов от начала развития Возраст больного – 18-80 лет Уровень сознания не глубже сопора АД не выше 190/100 мм.рт.ст Наличие родственника
Cлайд 58
Клинические данные Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии Тяжелый инсульт (клинически – более 25 баллов по шкале NIHSS) Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ. Судорожный припадок в дебюте инсульта. Систолическое АД > 185 мм.рт.ст. или диастолическое АД >105 мм.рт.ст. ТРОМБОЛИЗИС МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ ПОСЛЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА!!! Противопоказания к тромболизису Тромболитическая терапия
Cлайд 59
Данные анамнеза Документально подтвержденные язвенная болезнь желудка за последние 3 месяца, эрозии пищевода, артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации. Тяжелые заболевания печени, включая цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и активный гепатит. Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев. Беременность. Противопоказания к тромболизису Тромболитическая терапия Лабораторные данные Количество тромбоцитов менее 100 000. Гликемия менее или более 2,8-22,5 ммоль/л. МНО >1,7
Cлайд 60
Введение алтеплазы Введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания (в первые 3 часа от начала инсульта). Рекомендуемая доза – 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.
Cлайд 61
Ведение больных после тромболизиса Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS: Во время проведения ТЛТ – каждые 15 минут До 24 часов – каждый час Контроль артериального давления: 2 часа от начала ТЛТ – каждые 15 минут 6 часов – каждые 30 минут До 24 часов – каждые 60 минут
Cлайд 62
Запрещенные препараты прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин) должны быть назначены не ранее 24 часов от начала проведения ТЛТ, поскольку в противном случае, значительно возрастает риск кровоизлияний.
Cлайд 63
Тромболизис противопоказан больным, у которых при выполнении КТ головного мозга выявлены признаки кровоизлияния (субарахноидальное, внутримозговая гематома, геморрагическая трансформация инфаркта мозга), а так же в тех случаях когда размеры гиподенсивного очага инфаркта мозга превышают размеры более 1/3 бассейна средней мозговой артерии или выявлены признаки значительного объемного эффекта очага ишемического поражения (выраженный масс-эффект). Повторные КТ-исследования необходимо выполнять в конце 1-х суток (в период 22-36 часов) и на 7-е сутки от начала инсульта (или раньше в случае клинического ухудшения).
Cлайд 64
Селективный тромболизис При поступлении больного с 3 до 6 часов от начала инсульта проводится селективный внутриартериальный тромболизис.
Cлайд 65
Мозговой сосуд До тромболизиса Кровь Нет кровотока Внутриартериальный тромболизис Тромб Катетер После тромболизиса Кровь Кровь Фибринолитик
Cлайд 66
Антитромботическая терапия Лечение инсульта Профилактика инсульта Аспирин Агренокс Клопидогрель Гепарин НМГ
Cлайд 67
3. Нейропротекция 1. Магния сульфат (Mg ++ - антагонист Ca++) 10-20 мл 25% р-ра в/венно капельно 2. Семакс 1% интраназально. 3. Актовегин 10%-20% - 250 мл в/в капельно Стандарт медицинской помощи больным с инсультом
Cлайд 68
Антигипоксант. АКТОВЕГИН© является гемодериватом. Положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода обладая, таким образом, антигипоксическим действием, которое начинает проявляться самое позднее через 30 мин после парентерального введения и достигает максимума в среднем через 3 ч (2-6 ч). АКТОВЕГИН© Метаболические и сосудистые нарушения головного мозга: в начале лечения 10 мл внутривенно ежедневно в течение двух недель, далее 5-10 мл внутривенно 3-4 раза в неделю в течение не менее 2 недель. Ишемический инсульт: 800-1000 мг в 200-300 мл основного раствора внутривенно капельно ежедневно в течение 1 недели.
Cлайд 69
В остром периоде инсульта уменьшает объем поврежденной ткани, улучшает холинэргическую передачу. Цитиколин улучшает наблюдающиеся при гипоксии симптомы, улучшает реологические свойства крови Раствор для внутривенного и внутримышечного введения при инсультах и черепно-мозговой травме в остром периоде по 1000 - 2000 мг ежедневно, в течение 3-7 дней с последующим переходом на внутримышечное введение или прием внутрь.
Cлайд 70
Cлайд 71
Cлайд 72
Мексидол относится к антиоксидантам - аналогам соединений группы витамина В(6). Имеет широкий спектр фармакологической активности: является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным действием. Препарат улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности.
Cлайд 73
Назначают внутрь по 50 -100 мг 1раз/сутки Тромбо Асс - НПВС, антиагрегант. Понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет подавления синтеза в них тромбоксана А2. 1 таблетка содержит ацетилсалициловую кислоту 50 мг и 100 мг;
Cлайд 74
С первого дня ишемического ОНМК должна проводиться терапия с целью профилактики повторного ОНМК и других сердечно-сосудистых заболеваний. При некардиоэмболическом ОНМК используются антитромбоцитарные средства: кардиомагнил 75 мг/сут дипиридамол по 400 мг/сут. клопидогрел по 75 мг/сут. При кардиальных источниках эмболии с высоким риском рецидива эффективно использование прямых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин).
Cлайд 75
В первые сутки ишемического ОНМК новые гипотензивные препараты назначают только в случаях очень высокого артериального давления — АД (систолическое АД — 180-200 мм рт.ст. и более, диастолическое АД — 110-120 мм рт.ст. и более). Рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД на 25% от исходного уровня. В дальнейшем постепенная нормализация АД представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики повторного ОНМК и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Cлайд 76
При кровоизлиянии в мозг обсуждается хирургическое лечение (удаление или дренирование гематомы), которое может спасти жизнь больного при кровоизлиянии в мозжечок или при больших размерах гематомы (более 40 мл) другой локализации. При выявлении аневризмы или сосудистой мальформации также обсуждается хирургическое лечение.
Cлайд 77
При субарахноидальном кровоизлиянии лечение направлено на предупреждение повторного кровоизлияния, спазма церебральных артерий и гидроцефалии. Большое значение имеет также профилактика электролитных нарушений (гипонатриемии), аритмии, нейрогенного отека легких и других соматических осложнений. Необходима госпитализация больного в нейрохирургическое отделение, чтобы иметь возможность (при выявлении аневризмы) выполнить хирургическое лечение (выключение аневризмы).
Cлайд 78
Для профилактики спазма церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии с первых часов заболевания применяют нимодипин в/в капельно из расчета 15-30 мкг/кг/ч в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) 30-60 мг нимодипина 6 раз в сутки в течение 14-21 дня.
Cлайд 79
При геморрагическом инсульте, вызванном лечением антикоагулянтами, используется протамина сульфат при применении гепарина или введение свежезамороженной плазмы в изолированном виде либо в комбинации с витамином К (25 мг п/к) при применении непрямых антикоагулянтов. При гематологической причине заболевания (тромбоцитопения, гемофилия) лечение проводится совместно с гематологом.
Cлайд 80
Вне острейшего периода инсульта ведущее значение имеют лечебная гимнастика (при двигательных расстройствах), логопедические занятия (при нарушениях речи), бытовая и социальная реабилитация больного.
Cлайд 81
ИЗБЕГАТЬ !!! - резкого снижения артериального давления (усугубление гипоперфузии !), - применения салуретиков (фуросемид) (ухудшение гемореологии !), - использования вазодилататоров ! (синдром «обкрадывания»!), - применения ноотропов истощающего действия [пирацетам (ноотропил)] Лечение инсульта
Cлайд 82
Периоды течения инсульта 1. Острейший период -1-3 сутки лечение в ПИТ. 2. Острый период - до 21 суток лечение в неврологическом отделении. 3. Ранний восстановительный период - от 21 суток до 6 месяцев. 4. Поздний восстановительный период - от 6 месяцев до 2 лет. Лечение в домашних условия. Проведение реабилитационных мероприятий.
Cлайд 83
Вторичная профилактика инсульта 1. Раз в три месяца коагулограмма, тромбоциты, МНО. 2. При мерцательной аритмии - варфарин. МНО - 1 раз в месяц. 3. Ежедневно измерять АД. 4. Контроль уровня глюкозы и холестерина. 5. Полный отказ от курения и спиртного. Соблюдать гипохолестириновую и гипосолевую диету. 6. Предпочтение овощному и рыбному рациону. 7. При обнаружении стеноза сонных или вертебральных сосудов более 70%, нестабильных атеросклеротических бляжек - консультация сосудистого хирурга в областной поликлинике.
Cлайд 84
2009 год Начало реализации Программы «Первоочередные мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно - сосудистых заболеваний на 2009-2010» (08.04.2009 г. подписано Соглашение между Минздравсоцразвитием РФ и Правительством Орловской области о реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями)
Cлайд 85
В орловской области имеется четкая система организации помощи больным с острым инсультом. На базе Орловской областной больницы создано головное отделение для лечения острого инсульта на 60 коек, с блоком интенсивной терапии и реанимации на 12 коек. Имеются 3 первичных сосудистых отделения: г. Орёл, БСМП им. Н.А. Семашко, мценская и ливенская ЦРБ. Все эти отделения оснащены компьютерными томографами, ультразвуковыми аппаратами для исследования экстра- и транскраниальных сосудов головного мозга.
Cлайд 86
СХЕМА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА С ПРИКРЕПЛЕННЫМИ РАЙОНАМИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Cлайд 87
Круглосуточно работают биохимические и клинические лаборатории, позволяющие исследовать все необходимые параметры крови больных, включая систему свертывания крови. Все больные 1 раз в неделю осматриваются мультидисциплинарной бригадой в составе невролога, психолога, логопеда, кардиолога, врача ЛФК, физиотерапевта. Все это позволяет выработать единую тактику лечения больных с ОНМК.
Cлайд 88
Вопросом организации оказания помощи больным с острым инсультом в крупном городе России (на модели г. Орла) была посвящена докторская диссертация профессора кафедры неврологии, доктора медицинских наук, члена правления НАБИ, члена правления Всероссийского общества неврологов Евзельмана Михаила Адольфовича
Cлайд 89
Цель и задачи НАБИ Всемерное содействие развитию научных исследований в области ЦВЗ; Интеграция усилий неврологов, кардиологов, клинических фармакологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов и врачей др. специальностей; Повышение качества мед. и соц. помощи больным, перенесшим инсульт; Осуществление санитарно-просветительной работы среди населения;
Cлайд 90
Вероника Игоревна Скворцова, министр здравоохранения РФ, член-корр. РАМН, вице-президент НАБИ, член Правления Всемирной организации инсульта.
Cлайд 91
Вопросы на усвоение пройденного материала по ОНМК: 1.Какие виды острых нарушений мозгового кровообращения вы знаете? 2. Факторы риска возникновения ОНМК? 3. Основные направления патогенетической терапии ишемического инсульта?
Cлайд 92
Спасибо за внимание! УСПЕХ
