Предполагается, что в стране 22 млн. человек страдают от герпеса; ежегодно переносят: не менее 3 тыс. человек – герпетические нейроинфекции (10% энцефалитов и 20% менингоэцефалитов – ВПГ этиологии) ; 300 тыс. – 500 тыс. – офтальмогерпес (60% кератитов – ВПГ этиологии); 8 млн. человек – генитальный герпес; 10 -12 млн. человек – орофациальный герпес. Каражас Н.В., Малиновская В.В. – 2011 год По данным ВОЗ: Смертность от диссемированных форм болезни, вызванной ВПГ, составляет 15,8% - II место после гриппа; ВПГ – инфекция - 35,8% - среди заболеваний вирусной этиологии; 60 – 90% населения в разные периоды жизни инфицируются одним или несколькими типами вирусов, у 50% из них отмечаются рецидивы заболевания. http://prezentacija.biz/
Cлайд 2
Классификация Международного комитета по таксономии вирусов (1995) Вирусы герпеса человека Herpes humanum virus HHV-I -Вирус простого герпеса 1 -ВПГ-1 HHV-II -Вирус простого герпеса 2 -ВПГ-2 HHV-III -Варицелла-Зостер вирус -ВВЗ - 3 HHV-IV -Эпштейна-Барр вирус -ЭБВ – 4 HHV-V - Цитомегаловирус -ЦМВ – 5 HHV-VI -Вирус герпеса человека 6 типа -ВГЧ – 6 HHV-VII -Вирус хронической усталости -ВГЧ – 7 HHV-VIII -Вирус ассоциированый с саркомой Капоши -ВГЧ-8
Cлайд 3
Филогенетическая классификация герпесвирусов человека Альфа-вирусы (ВПГ- 1, 2 и ВВЗ) . Характеризуются быстрой репликацией 4-8 часов), способностью к цитолизу и бессимптомным персистированием в нейтрональных клетках. Бета-вирусы (ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7 ). Медленно реплицируются, вызывают цитомегалическую трансформацию клеток, а основными очагами латенции являются моноциты и их предшественники, эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга. Гамма-вирусы (ЭБВ и ВГЧ-8). Трансформирующие вирусы человека, способствующие развитию злокачественного перерождения клеток. Пожизненно персистируя в В-лимфоцитах или находясь в латентном состоянии, обладают способностью озлокачествлять их.
Cлайд 4
Формы взаимодействия герпесвирусов с организмом хозяина. 1. Острая форма - короткий инкубационный период с последующим развитием характерной клинической картины заболевания и обратной динамикой симптомов; 2. Хроническая форма – клинико-лабораторная симптоматика заболевания проявляется в течение длительного времени (более 6 месяцев); 3. Инаппарантная (бессимптомная) форма, когда клинические симптомы болезни не выражены, а инфекция документируется лабораторно (вирусологическими и серологическими методами исследования); 4. Форма медленной вирусной инфекции – длительный инкубационный период (месяцы и годы) и с последующим медленным прогрессирующим течением, с развитием тяжелых клинических симптомов и, в итоге, - смертью больного.
Cлайд 5
Персистенция герпесвирусов представляет собой непрерывное и цикличное размножение (репликацию) вируса в инфицированных клетках тропных тканей, что является причиной развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов клинически себя не проявляет, а диагностируется только при наличии специфических Ig G против вируса (серопозитивность) в невысоких титрах, а сам вирус в этот период в периферической крови не определяется (в ПЦР). В состоянии латенции нарушается полный цикл репродукции вируса, и он находится в клетках хозяина в виде субвирусных структур в ядре клетки.
Cлайд 6
Факторы риска возникновения герпесвирусных инфекций Охлаждение Солнечная инсоляция УФ-облучение Нахождение в условиях резких колебаний температуры Эмоциональный стресс Психические расстройства Физическое перенапряжения Резкая смена климатических поясов Постоянное недосыпание Голодание Избыточное употребление алкоголя
Cлайд 7
Первое описание симптомов «простуды» на губах, сопровождающихся лихорадкой, было сделано римским врачом Геродотом в V веке до нашей эры. Слово герпес происходит от древнегреческого – герпейн (ερπυσμός) или ползучий. Так окрестил эту болезнь 2400 лет тому назад Гиппократ. Гиппократ Геродот Авиценна Парацельс
Cлайд 8
Источник инфекции – больные с различными формами болезни и вирусоносители. Пути передачи вируса: воздушно-капельный половой вертикальный контактно-бытовой парентеральный Факторы передачи вируса: кровь слюна моча везикулярный и вагинальный секрет сперма
Герпес Simplex слизистых и кожи Поражение глаз ротовой полости и кожи Герпетический стоматит
Cлайд 12
Cлайд 13
Cлайд 14
Cлайд 15
Cлайд 16
Cлайд 17
Cлайд 18
Выявление антител к ВПГ - ИФА Важно знать: АТ к ВПГ выявляются у 90 – 97% у обследованных, не имеющих клинической симптоматики ГИ. Нарастание титров АТ к ВПГ происходит в поздние сроки, через несколько недель после заражения или реактивации вируса и может не наблюдаться у больных с ИДС. Титр АТ не всегда соответствует клиническим проявлениям инфекции: у части бессимптомных носителей выявляются АТ в высоких титрах, тогда как у части пациентов с выраженной симптоматикой титры АТ остаются низкими. АТ класса М-показатель активной инфекции после первичного инфицирования обнаруживаются в крови в течение нескольких месяцев или лет. Целесообразно исследовать парные сыворотки (интервал 7 -10 дней). 4-х кратное нарастание АТ к ВПГ класса IgG – показатель активной инфекции.
Cлайд 19
Вирусологический метод обнаружения ВПГ в культуре клеток + Наиболее чувствительный и специфический Выявление ЦПД вируса в культуре клеток на I – 2 сутки коррелирует с выраженным инфекционным процессом (первичное инфицирование или ранняя стадия рецидива инфекции) Выявление ЦПД вируса в культуре клеток после 2 – 3 пассажей характерно для вялотекущего инфекционного процесса или для бессимптомной инфекции Является референс-методом в оценке эффективности противовирусного лечения - Недостаток метода – в необходимости получения культуры клеток, что не всегда возможно по техническим причинам Срез зараженной клетки фибробласта эмбриона человека (вирионы в ядре клетки)
Cлайд 20
Цитоморфологический метод – световая микроскопия биологического материала после окрашивания на предметном стекле (по Романовскому – Гимзе, Папаниколу, по Селлеру – Павловскому и др.). При ГИ обнаруживаются гигантские клетки и внутриядерные включения. «+» метод быстрый и дешёвый «-» не позволяет дифференцировать измения, вызванные ВПГ и др. ГИ. чувствительность всего 60 %
Cлайд 21
Выявление ДНК ВПГ в ПЦР метод молекулярной биологии, позволяющий с помощью повторных циклов амплификации (копирования) добиться получения большого количества копий ДНК в биологическом материале .
Cлайд 22
«+» Чувствительность и специфичность ПЦР достигает 90–95% Достаточно очень небольшого количества материала. Результаты готовы через 1–2 дня «-» Метод иногда дает ложноположительные результаты Наличие зависимости между летальностью у новорожденных и виремией, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, рекомендует использовать этот метод для лабораторного скрининга на генерализованную ГИ среди детей высокого риска.
Cлайд 23
Методы выявления антигенов ВПГ (НРИФ и РИФ) Материал для исследования – содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, цервикального канала, конъюнкивы глаз, клетки крови. Мазки обрабатывают флюоресцирующим препаратом и просматривают под люминесцентным микроскопом (+ мазок, содержащий не менее 3 морфологически изменённых клеток эпителия с интенсивной флюоресценцией и типичной для ВПГ локализацией в ядре или в ядре и цитоплазме одновременно). Нейроны, пораженные H.simplex Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет вирусные антигены
Cлайд 24
Специфическая вакцинация против ВПГ-инфекции Санкт-Петербургская вакцина производится на клетках куриных фибробластов, московская - «Витагерпавак» - на стандартизированной в мировой практике линии клеток «Vero:B», более иммуногенна, содержит специфические антигены вируса герпеса 1 и 2 типов, которые стимулируют клеточные механизмы резистентности, восстанавливая функциональную активность лимфоцитов крови, а также обеспечивая высокую активность NK-1 клеток (нормальных киллеров). Форма выпуска Вакцину выпускают во флаконах емкостью 5 мл по 0,3 мл. Одна прививочная доза - 0,2 мл. В коробке - 5 флаконов и инструкция по применению. Способ применения и дозировка. Вакцинацию проводят в лечебных учреждениях (стационар, диспансер, поликлиника) под контролем врача. Вакцину применяют в стадии ремиссии, не ранее, чем через 5 дней после полного исчезновения клинических проявлений герпетической инфекции. Препарат вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья с помощью шприца в разовой дозе 0,2 мл (контроль - образование «лимонной корочки»). Курс вакцинации при герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из 5 инъекций, которые проводят с интервалом в 7 дней - 10 дней (в зависимости от тяжести болезни). Больным, с осложненной герпетической инфекцией, 2-ю и последующие инъекции повторяют с интервалом в 10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинации (5 инъекций).
Cлайд 25
Клинические формы заболеваний, обусловленные герпесвирусами (продолжение) Вирус Первичная инфекция Реактивация после латенции Вирус герпеса человека 4 типа – ВГЧ-4- Эпштейна-Барр вирус – ЭБВ- EBV Инфекционный мононуклеоз Саркома мышц Энцефалит у новорожденных Лимфоидная интерстициальная пневмония у детей Инфекционный мононуклеоз Гепатит Лимфома Беркитта Назофарингиальная карцинома Волосатая лейкоплакия языка EBV-ассоциированный лимфопролиферативный синдром В-клеточная лимфома Синдром хронической усталости и иммунной депрессии Аутоиммунная патология Вирус герпеса человека 5 типа – ВГЧ-5-цитомегаловирус- ЦМВ-СMV Гетерофильно-негативный мононуклеоз Васкулит Неонатальная СMV -инфекция Субклиническая инфекция Гетерофильно-негативный мононуклеоз СMV- ретинит СMV- гепатит СMV- пневмония СMV- энцефалит СMV- колит/холангит СMV- адреналовая недостаточность Реакция отторжения трансплантата Атеросклероз Вирус герпеса обезьян В Летальный энцефаломиелит при инфицировании людей
Cлайд 26
По определению Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, характеризующееся: лихорадкой, увеличением лимфоузлов, гепато- и спленомегалией, появлением в крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител.
Cлайд 27
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) ИМ включен в рубрику В 27. В понятие ИМ включены синонимы: железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера, существовавшие ранее. Далее по этиологическому признаку выделяются: В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный. (ВОЗ. Женева, 1995 г.)
Cлайд 28
- многие современные исследователи полагают, что ЦМВ-мононуклеоз чаще возникает после гемотрансфузий, наблюдается у детей старшего возраста и у беременных женщин вследствие реактивации латентного вируса. ( Белозеров Е.С. – 2005 г.; Гранитов В.М. – 2001 г.; Долгушина М.В.- 2004 г.; Кистенева Л.Б., Чешик С.Г.-2004 г; Прилуцкий А.С. – 2002 г.) зарубежные авторы описывают ЦМВ-мононуклеоз у подростков, детей и даже новорожденных. ( Lui, W.Y – 1972 г., Pannuti, C.S. et al – 1982 г, Ralph D. Feigin et al – 1998 г.) Первые сообщения о ЦМВ-мононуклеозе появились в Великобритании в 1965-1966 гг. в работах S.Lamb, E.Klemola, L.Kaariainen.
Cлайд 29
- это один из клинических вариантов острой фазы типичной ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентного лица ( в другом варианте первичное заражение ЦМВ протекает бессимптомно). - или же следствие реактивации инфекции у иммуносупресси- рованных пациентов. Цитомегаловирусный мононуклеоз (Гранитов В.М. – 2001 г.; Самохин П.А. – 1987 г.; Чучалин А.Г. – 2006 г.; King K. Holmes et al – 1999 г; Ralpf D. Feigin – 1998 г.)
Cлайд 30
Фото ВГЧ-6 типа
Cлайд 31
Клинические формы заболеваний, обусловленные герпесвирусами (продолжение) Вирус Первичная инфекция Реактивация после латенции Вирус герпеса человека 6 типа – ВГЧ-6- HHV-6 Внезапная экзантема у детей Гетерофильно-негативный мононуклеоз Васкулит Гетерофильно-негативный мононуклеоз Гепатит Лимфопролеферативные заболевания Интерстициальная пневмония у лиц с иммунодефицитом Энцефалит Злокачественные новообразования Синдром хронической усталости и иммунной депрессии Аутоиммунная патология Психозы Вирус герпеса человека 7 типа – ВГЧ-7- HHV-7 Возможна экзантема у детей Синдром хронической усталости и иммунной депрессии Заболевания кожи и ЦНС аутоиммунной природы. Рак желудка Вирус герпеса человека 8 типа – ВГЧ-8- HHV-8 Не известно Саркома Капоши Неходжкинская В –лимфома Лимфопролеферативное заболевание -болезнь Кастлемана
Cлайд 32
Частота обнаружения антител к ВГЧ-6 у детей разного возраста (США,Япония,Швеция)
Cлайд 33
Cлайд 34
Cлайд 35
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ПЕРВИЧНАЯ РЕПЛИКАЦИЯ ВИРУСА В ЭПИТЕЛИИ РОТО- И НОСОГЛОТКИ и проникновение в В-лимфоциты (ЭБВ) и в Т-лимфоциты (ЦМВ и ВГЧ-6) ЛИМФОРЕТИКУЛЯРНАЯ СИСТЕМА - ДИССЕМИНАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ РЕПЛИКАЦИЯ ВИРУСА С ИНТЕГРАЦИЕЙ ДНК В ГЕНОМ КЛЕТОК УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ, НОСОГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ, ТОНЗИЛОФАРИНГИТ, ГЕПАТО-, СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, АТИПИЧНЫЕ МОНОНУКЛЕАРЫ (В и Т ЛИМФОЦИТЫ)
Cлайд 36
Диагностика инфекционного мононуклеоза у детей О- определение гетерофильных антител в крови О- определение антител к вирусам в крови О- определение вирусной ДНК в биологических средах П- определение вирусных антигенов в лейкоцитах крови (лимфоцитах и макрофагах)
Динамика наработки антител к различным группам иммуногенных белков ВЭБ в организме человека 1 0 2 3 4 2 3 4 5 н е д е л и М е с я ц ы IgG-VCA IgM-VCA IgG-EA IgM-EA IgG- NA-1
Тесты выявления антигенов герпетических вирусов РИФ и НРИФ с использованием моноклональных антител к структурным антигенам вирусов в лимфоцитах крови, тест антигенемии, тест «кожное окно». БКМ - выявление структурных белков CMV в культуре клеток (ФЛЭЧ)
Cлайд 42
Методика антигенемии: Разделение лейкоцитов Приготовление мазков крови Фиксация Пероксидазное окрашивание используя моноклональные антитела к белку рр65 и рр72 Оценка результатов
Cлайд 43
Тест антигенемии (CMV antigenemia test) Метод качественного и количественного определения сверхранних белков рр65 и рр72 в лейкоцитах крови.
Cлайд 44
БКМ (быстрый культуральный метод). Метод определения сверх ранних белков репликации ЦМВ рр65 и рр72, в культуре клеток фибробластов легкого эмбриона человека (ФЛЭЧ). Материалом для исследования служат слюна, кровь и моча больного. Плюсы. Метод позволяет определить инфекционноактивные вирусы в исследуемом материале, что исключает ложноположительные результаты. Минусы. Доступен только в хорошо оборудованных лабораториях.
Cлайд 45
Классификация клинических форм цитомегаловирусной инфекции у детей Сроки инфицирования Критерии лабораторной диагностики Клиническая форма заболевания Течение Исходы Врожденная инфекция а) антенатальное заражение б) интранатальное заражение Обнаружение у ребенкаДНКCMVв крови и/или АГ СМVв лимфоцитах крови, аnti-CMV IgM,IgGс момента рождения ПоявлениеДНКCMVв крови и/или АГ СМVв лимфоцитах крови, аnti-CMV IgMна 1-м месяце жизни при наличииаnti-CMV IgGу матери и ребенка 1. Сиалоаденит 2. Мононуклеоз 3.Гепатит 4. Энцефалит 5. Нефрит 6. Пневмония 7.Гастроэнтерит 8.Панкреатит 9Экзантема 10.Тромбоцитопения 11.Инаппарантная 12.Генерализованная и другие Острое (первичная инфекция-клинические проявления в течение 3-х месяцев) Затяжное(клинические проявления до 6 мес.) Хроническое(клинические проявления более 6 мес) Латентное илипериод активной персистенции вируса(клинические проявления отсутствуют. При активной персистенции в ПЦР определяется ДНК СМVв биологических средах и/или АГ полной репликации вируса в лимфоцитах крови) Выздоровление а) полное б) с остаточными явлениями в) с резидуальными явлениями Летальный Приобретенная инфекция постнатальное заражение ОбнаружениеДНКCMVв крови и/или АГ СМVв лимфоцитах крови, аnti-CMV IgMс появлениемаnti-CMV IgGу ребенка старше3 месяцев При раннем постнатальном инфицировании появление маркеров активной репликации СМVна первом мес.жизни при отсутствии маркеровCMVу матери Неуточненный характер инфицирования
Cлайд 46
Лечение ИМ у детей Химиопрепараты, действующие непосредственно на вирусы Иммуномодуляторы Симптоматические средства Патогенетические средства
Cлайд 47
Катамнез Дети подлежат диспансерному наблюдению в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара (контроль общего анализа крови, биохимии крови – (АлАТ, АсАТ, билирубин), ДНК EBV, CMV, HHV-6 в крови, слюне, и моче, АГ вирусов в лимфоцитах крови, АТ класса IgM и IgG к вирусам в крови, УЗИ органов брюшной полости).
Cлайд 48
Клинический пример Полина З., 14.06.2007 г.р. В ноябре 2009 года – ОРВИ(?) (t до 39С, заложенность носа, увеличение лимфоузлов до 1 см, выраженная пастиозность лица) С 12.2009 – 5.2011 – 8 средних двусторонних гнойных отитов, протекающих на фоне нормальной температуры
Cлайд 49
05.2011 ПЦР (кач.) сыворотка крови CMV (+) ПЦР (слюна) CMV (+) Ig M CMV – положительно Ig G CMV – 1:4800 (норма до 1:1000) Определение антигенов методом РНИФ в клетках крови (+) – более 30% клеток Культура клеток (+)
Cлайд 50
09.2011 ПЦР (кач.) сыворотка крови CMV (-) ПЦР (слюна) CMV (+) Ig M CMV – отрицательно Ig G CMV – 1:1200 (норма до 1:1000) Определение антигенов методом РНИФ в клетках крови (-) Культура клеток (-)