X
Код презентации скопируйте его
ТРОМБООПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ. ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ.
Скачать эту презентацию
Презентация на тему ТРОМБООПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ. ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ.
Скачать эту презентациюCлайд 1
Одесский национальный медицинский университет Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Санкт-Петербург 2013 ТРОМБООПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ. ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ. Заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой д.мед.н., профессор О.А. Тарабрин Презентации по хирургии
Cлайд 2
Венозные тромбоэмболические осложнения - серьезная проблема здравоохранения Смертность от ВТЭО (в США) превышает суммарную смертность от: ВИЧ рака молочной железы автомобильных катастроф ~ 0.7 миллионов случаев ТГВ и 0.4 миллионов ТЭЛА в странах Евросоюза ежегодно 93% смертей связанных с тромбоэмболическими осложнениями происходят от внезапной ТЭЛА вследствиии недиагностированных ТГВ Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 2005 Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005 Привлечь внимание к проблеме. ТГВ и ТЭЛА – встречаются часто и смертность от венозных тромбоэмболических осложнений превышает суммарную смертность от ВИЧ, рака молочной железы и автомобильных катастроф в США. Опасность в том, что погибают молодые работоспособные люди.
Cлайд 3
Профилактика ВТЭО: стандарты и рекомендации Российский Консенсус, 2000 Приказ МЗ РФ № 233, 2003 Приказ МОЗ Украины №329, от 15.06.2007г.
Cлайд 4
Профилактика ВТЭО: стандарты и рекомендации ACCP, 2012, 9-я редакция ICS, 2006
Cлайд 5
Тромбофилия ТРОМБОФИЛИИ – состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов и тромбоэмболий кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови. Различают две основные группы тромбофилий: 1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови; 2) обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.
Cлайд 6
Послеоперационные тромбоэмболические осложнения Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000 ТЭЛА/венозный тромбоз в анамнезе Варикозные вены Онкологические заболевания Характер и длительность операции П/о осложнения Общая анестезия Возраст > 40 лет Ожирение Дегидратация/полицитемия Инфекция/сепсис Лечение эстрогенами НК Дыхательная недостаточность Постельный режим Травма Послеродовый период Тромбофилии Состояние тромбоопасности Факторы риска
Cлайд 7
ХИРУРГИЯ. Степени риска послеоперационных венозных ТЭO ( С.M.Samama & M.M.Samama1999г.) Способы выявления риска тромбоза Степень риска Факторы, связанные с операцией состоянием больного Низкий(I A) I.Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин (апппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А.Отсутствуют Умеренный (IB,IC,IIA, IIB) II.Большие вмешательства (холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) В.Возраст > 40 лет, варикозные вены,прием эстрогенов,недостаточность кровообращения,постельный режим > 4 дней,инфекция,ожирение,послеродовый период (6 недель) Высокий (IIC,IIIA, IIIB, IIIC) III.Расширенные вмешательства (гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) С.Онкологические заболевания,ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, паралич нижних конечностей, тромбофилии
Cлайд 8
Методы диагностики нарушений гемостаза Визуальные; Клоттинговые; Биохимические; Радионуклидные; Инструментальные (электрокоагулография, ТЭГ, НВПГ)
Cлайд 9
Несмотря на наметившийся в последнее время определенный прогресс в области диагностики нарушений гемостаза, многие клиницисты указывают на отсутствие в арсенале врача надежных, информативных, оперативных методов, позволяющих получать достоверные сведения о состоянии всех звеньев системы гемокоагуляции и фибринолиза и их функциональном взаимодействии. При использовании нового инструментального метода исследования функционального состояния системы гемостаза нами был проведен анализ более распространенных в клинической практике традиционных коагулогических методов, тромбоэластографии, агрегатографии, гемокоагулографии для выявления их отрицательных сторон и определения путей их устранения.
Cлайд 10
Cлайд 11
Аппаратно программный комплекс для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови АРП-01М “Меднорд” предназначен для исследования реологических характеристик крови, контроля и регистрации самых незначительных изменений агрегатного состояния крови или плазмы в процессе их свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, определения интенсивности процессов, характеризирующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. АРП-01М «МЕДНОРД»
Cлайд 12
АРП-01М «МЕДНОРД» Графическое изображение исследуемого процесса и все его регистрируемые параметры можно наблюдать в динамике на экране персонального компьютера. Построение графика агрегатного состояния крови осуществляется в системе координат, где по оси абсцисс измеряется время исследования в минутах, а по оси ординат – величина амплитуды НВПГ в относительных единицах.
Cлайд 13
АРП-01М «МЕДНОРД» ai – текущий показатель агрегатного состояния крови; ti - текущее время, мин; А0 - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент времени t0; А1 - амплитуда контактной фазы коагуляции, отн. ед.; t1 – время контактной фазы коагуляции,мин.; ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции; КТА - Константа тромбиновой активности; ВС К - время свертывания крови; ИКД - интенсивность коагуляционного драйва; ВПС - время полимеризации сгустка (t4); АПС - амплитуда полимеризации сгустка (A4); ИПС - интенсивность полимеризации сгустка МА - максимальная плотность сгустка (фибрин-тромбоцитарная структура крови); Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови), мин.; ИТС – интенсивность тотального свертывания крови; ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка;
Cлайд 14
В таблице представлены фоновые показатели функционального состояния гемостаза, полученные у здоровых добровольцев (n=20) АРП-01М «Меднорд» М +/-σ А0 - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент времениt0; 222,25 15,33 R(t1) – время контактной фазы коагуляции, мин.; 2,36 +/- 0,34 ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции; 84,3 +/- 10,91 КТА – Константа тромбиновой активности; 15,22 +/- 3,46 ВСК(t3) - время свертывания крови мин.; 8,42 +/- 1,68 ИКД - интенсивность коагуляционного драйва; 21,15 +/- 3,70 ИПС - интенсивность полимеризации сгустка 14,45 +/- 1,4 МА - максимальная плотность сгустка отн.ед.; 525,45 +/- 70,50 Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка мин.; 48,50 +/- 4,25 ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка; 16,45 +/- 1,40 Тромбоэластограмма R(время реакции) 10,42 +/- 2,27 К (время образования сгустка) 6,98 +/- 2,43 T(время формирования ФТС) 29,78 +/- 4,60 МА (мм) 45,47 +/- 6,72 ФА (%) 12,41 +/- 3,58
Cлайд 15
Корреляционный анализ (по Пирсону) показателей АРП-01М «Меднорд» с показателями агрегатограммы, коагулограммы, тромбоэластограммы. агрегатограмма ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции; Спонтанная агрегация 0,76 R(t1) – время контактной фазы коагуляции, мин.; Спонтанная агрегация 0,59 ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции; Адр. 2,5 мкг/мл 0,66 Коагулограмма КТА – Константа тромбиновой активности; ТВ 0,78 ВСК(t3) - время свертывания крови мин.; ВС 0,86 ИКД - интенсивность коагуляционного драйва; АЧТВ 0,56 МА - максимальная плотность сгустка отн.ед.; Ф-Н 0,67 ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка; СФА 0,83 тромбоэластограмма КТА – Константа тромбиновой активности; Кк 0,93 ВСК(t3) - время свертывания крови мин.; R 0,76 ИКД - интенсивность коагуляционного драйва; R 0,64 МА - максимальная плотность сгустка отн.ед.; АМ 0,86 ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка; FA 0,74
Cлайд 16
Диагностика компенсаторных возможностей системы гемостаза Оценка реакции сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, обследуемого на функциональную пробу с локальной гипоксией верхней конечности,впервые была предложена в 1982 году. Согласно исследованиям О.К. Гаврилова (1979) показано, что важно иметь представление не об уровне показателей факторов системы РАСК, а об их функциональном взаимодействии в сосудистом русле. Это позволяет оценить компенсаторные возможности системы свертывания и фибринолиза, т.е. возможность системы РАСК адекватно реагировать изменениями гемостатического потенциала на тот или иной возмущающий фактор.
Cлайд 17
Эволюция функциональных (нагрузочных) проб: 1. В.П.Балуда и С.И. Чекалина (1982) предложили использовать «манжеточную пробу» для исследования резервных возможностей фибринолитической системы путем создания венозного стаза. НО: в данном случае не исследуется сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный компоненты. Эффективность венозной окклюзии в качестве тест-раздражителя сомнительна. 2. И.И. Тютрин и соавторы (1986) обосновывают , согласно теории Вирхова, необходимость в качестве тест-раздражителя , использовать 5-минутную локальную гипоксию верхней конечности. НО: при этом исключается изучение неферментативного компонента фибринолиза. Игнорируется латентный период,необходимый для ответной реакции противосвертывающей системы.
Cлайд 18
О.А. Тарабрин и соавторы (1996) усовершенствовали тест – раздражитель, испытав двукратное воздействие локальной гипоксии верхней конечности с интервалом 25-30 минут. Латентный период реакции противосвертывающей системы составляет 15-20 минут, что достаточно для включения неферментативного компонента фибринолиза. Резюмируя проведенные исследования, мы констатировали, что выбранный для функциональной пробы исследования системы РАСК тест-раздражитель в виде двукратной локальной гипоксии верхней конечности, вызывает определенный фазовый сдвиг исследуемой системы. В зависимости от характера реакции тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза на воздействие тест-раздражителя выявлены три типа реакции РАСК у здоровых лиц: компенсированный, субкомпенсированный и гиперкомпенсированный.
Cлайд 19
Графики исследования здоровых и больных ПТФС А отн.ед. Здоровый Больной ПТФС минуты MA MA F вск
Cлайд 20
Графики исследования здоровых людей до и после пробы на тромбоопасность. Компенсированный тип А отн.ед. Фон Проба минуты вск MA F МА F
Cлайд 21
Графики исследования здоровых людей до и после пробы на тромбоопасность. Субкомпенсированный тип А отн.ед. Фон Проба минуты вск MA F МА F
Cлайд 22
Графики исследования здоровых людей до и после пробы на тромбоопасность. Гиперкомпенсированный тип А отн.ед. Фон Проба минуты вск MA F МА F
Cлайд 23
Графики исследования больных ПТФС до и после пробы на тромбоопасность. Декомпенсированный тип А отн.ед. Фон проба минуты вск МА
Cлайд 24
Графики исследования больных ПТФС до и после пробы на тромбоопасность. Истощённый тип А отн.ед. Фон проба минуты вск МА F
Cлайд 25
ТРОМБООПАСНОСТЬ – состояние, характеризующееся глубоким рассогласованием взаимодействия звеньев системы гемостаза, проявляющееся снижением или истощением их компенсаторных возможностей, что в условиях стрессового воздействия на организм может привести к развитию тромбоза или повышенной кровоточивости.
Cлайд 26
В исследование включены больные ОДП, верифицированным методом КТ. Критериями исключения: отказ от участия в исследовании, от каких-либо лечебных или диагностических мероприятий, поступление в стационар позже 3 суток от начала заболевания, наличие инфицированного процесса в ПЖ при поступлении в стационар, аллергии на местные анестетики, сопутствующей патологии, существенно влияющей на риск возникновения ТГО, гипокоагуляционные состояния, проявившиеся на момент поступления. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60 больных острым деструктивным панкреатитом Больные 1 гр. (30 пациентов) метод анестезии – в/в + ИВЛ, п/о обезболивание – опиоиды (промедол) Больные 2 гр. (30 пациентов) метод анестезии – ПЭА ропивакаином 0,75% раствор 15–25 мл (113–188 мг) и п/о обезболивание – 6–14 мл/ч (12–28 мг/ч)
Cлайд 27
Влияние Реосорбилакта и исследуемых препаратов на показатели гемостаза: Глумчер Ф.С., Чернышов В.И., Журнал Врачебное дело 1-2 ст., 2009.
Cлайд 28
Состояние системы РАСК у больных деструктивным панкреатитом на фоне ПЭА+ бемипарин 3500 1 раз в сутки на 1, 3, 5, 7 сутки заболевания Время, мин Вязкость, отн. ед. 1 5 3 7
Cлайд 29
Динамика показателя индекса контактной фазы коагуляции (ИКК). Относительные единицы p < 0,05
Cлайд 30
Динамика показателя индекса коагуляционного драйва (ИКД). Относительные единицы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки p < 0,05
Cлайд 31
Динамика показателя индекса ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС). Относительные единицы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 1 группа 2 группа Здоровые добровольцы p < 0,05
Cлайд 32
Тромбогеморрагические осложнения. Патология 1 группа 2 группа Всего Тромботические осложнения: ТЭЛА 2 (6,67%) 1 (3,33%) 3 (5%) Тромбоз селезеночной артерии 1 (3,33%) - 1 (1,67%) ТГВ нижних конечностей (по даннымдоплерографии) 14 (46,67%) 6 (20%) 20 (33,33%) Тромбофлебит системы воротной вены 1 (3,33%) - 1 (1,67%) Геморрагические осложнения: Синдром ДВС крови (гипокоагуляционнаяфаза) 4 (13,33%) 1 (3,33%) 5 (8,33%) ЖКК 2 (6,67%) - 2 (3,33%) Внутрибрюшное кровотечение 2 (6,67%) 1 (3,33%) 3 (5%) Кровотечение из кисты 1 (3,33%) - 1 (1,67%) Кровотечение из свища - 1 (3,33%) 1 (1,67%)
Cлайд 33
Частота осложнений , длительность лечения, летальность
Cлайд 34
1. Использование низкочастотной пъезоэлектрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости вплоть до образования сгустка и его фибринолиза, а следовательно, выявить гемокоагуляционные расстройства до- во время, и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и комплексную коррекцию, контролировать действие про- и антикоагулянтов. Выводы: 2. Функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности необходима для определения резервных возможностей системы гемостаза и фибринолиза и выявления критериев тромбоопасности.
Cлайд 35
3. После определения степени тромбоопасности, следующим этапом является рациональный выбор метода обезболивания. Оптимальным методом, с точки зрения тромбоопасности, является РЕГИОНАРНАЯ (ЭПИДУРАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ Выводы: 4. Для коррекции состояния тромбоопасности в послеоперационном периоде, необходимо включение в комплексную схему тромбопрофилактики низкомолекулярного гепарина. Бемипарин 3500 1 раз в сутки является достаточным для тромбопрофилактики и безопасным в плане геморрагических осложнений, в том числе на фоне проведения продленной эпидуральной анестезии.
Cлайд 36
Благодарю за внимание!
Cлайд 37
22-24 мая 2014 года состоится научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии» «Черноморская жемчужина» («Black sea pearl") e-mail - kafedraait@rambler.ru
