X

Код презентации скопируйте его

Ширина px

Вы можете изменить размер презентации, указав свою ширину плеера!

Тромбоэмболия легочной артерии

Скачать эту презентацию

Презентация на тему Тромбоэмболия легочной артерии

Скачать эту презентацию
Cлайд 1
Тромбоэмболия легочной артерии к.м.н. М. Мукаров АО «Национальный научный кар... Тромбоэмболия легочной артерии к.м.н. М. Мукаров АО «Национальный научный кардиохирургический центр
Cлайд 2
Эпидемиология ТЭЛА Ежегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения. 75% ... Эпидемиология ТЭЛА Ежегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения. 75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически. 30% случаев тромбоза глубоких вен вызывают клиническую ТЭЛА, в 40% случаев бессимптомную ТЭЛА (Moser KM et al. 1994)
Cлайд 3
Естественный прогноз ТЭЛА Общая смертность 7-11% По данным регистра ICOPER (C... Естественный прогноз ТЭЛА Общая смертность 7-11% По данным регистра ICOPER (Cooperative Pulmonary Embolism Registry) 3-х месячная летальность больных с ТЭЛА 17.4%. Госпитальная летальность больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой составила 31% (Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)). Госпитальная летальность гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА до 4,1% Риск повторного эпизода ТЭЛА 60%, ТГВ 20% в течении 3-х лет (Stein PD et al. 2004)
Cлайд 4
Этиология ТЭЛА Триада Вирхова: Гиперкоагуляция Замедление кровотока Поврежден... Этиология ТЭЛА Триада Вирхова: Гиперкоагуляция Замедление кровотока Повреждение сосудистой стенки
Cлайд 5
Гиперкоагуляция Гиперкоагуляция
Cлайд 6
Замедление кровотока Замедление кровотока Замедление кровотока Замедление кровотока
Cлайд 7
Факторы риска возникновения ТЭЛА Факторы риска возникновения ТЭЛА
Cлайд 8
Источники легочной эмболии 70-95% из илиоковального или илиофеморального сегм... Источники легочной эмболии 70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента 5-20% из ПП или ПЖ. 0.5-2% из системы верхней полой вены
Cлайд 9
Локализация эмболов в лёгких Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10% Ниж... Локализация эмболов в лёгких Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10% Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние. Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30%
Cлайд 10
Патогенез легочной эмболии Патогенез легочной эмболии
Cлайд 11
Исходы ТЭЛА Исходы ТЭЛА
Cлайд 12
Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамики Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамики
Cлайд 13
Классификация ТЭЛА По вариантам развития: Острая форма: внезапное начало с бо... Классификация ТЭЛА По вариантам развития: Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца. 2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье. 3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого. По степени окклюзии легочной артерии: 1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха). 2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье). 3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен). 4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
Cлайд 14
Частота симптомов при ТЭЛА: Диспноэ (удушье) - 80% Тахипное (ЧДД более 20/мин... Частота симптомов при ТЭЛА: Диспноэ (удушье) - 80% Тахипное (ЧДД более 20/мин) -70% Плевральная боль - 52% Тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин) -26% Загрудинная (ангинозная) боль - 12% Кашель - 20% Синкопе - 19% Признаки тромбоза глубоких вен - 15% Кровохарканье - 11% Цианоз – 11% Лихорадка (более 38ºС) – 11%
Cлайд 15
Клиническая картина массивной ТЭЛА Классический синдром массивной ТЭЛА (колла... Клиническая картина массивной ТЭЛА Классический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли, цианоз верхней половины туловища, тахипное и набухание шейных вен) встречается только в 15% случаев. Цианоз и одышка могут отсутствовать вследствие возникновения при массивной ТЭЛА синдрома малого сердечного выброса ЛЖ (гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов с акроцианозом). Основной клинический признак массивной ТЭЛА: гипотензия и шок (5-10% всех случаев ТЭЛА).
Cлайд 16
Субмассивная и малая ТЭЛА Субмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА) не ... Субмассивная и малая ТЭЛА Субмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА) не проявляется гипотензией, за исключением признаков острой дисфункции правых отделов сердца. Малая ТЭЛА будут доминировать: дыхательная недостаточность и клиника инфракт-пневмонии (кашель, кровохарканье, плевральные боли, лихорадка). Рентгенологическая картина: плевральный выпот, клиновидные ателектазы (лучше выявляются при компьютерной томографии) формируются позже.
Cлайд 17
Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом В просвете главных артерий скрученн... Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом В просвете главных артерий скрученные жгуты тромба.
Cлайд 18
Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом
Cлайд 19
Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонии Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонии
Cлайд 20
Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score) Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score)
Cлайд 21
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ног ТГВ голени. Т... Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ног ТГВ голени. ТГВ илиофеморального сегмента. Синдром нижней полой вены. Синдром верхней полой вены.
Cлайд 22
Тромбофлебит подкожных вен нижней конечности Тип: тромбоз дистальных отделов ... Тромбофлебит подкожных вен нижней конечности Тип: тромбоз дистальных отделов большой и малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует. Тип: тромбоз достигает сафено-феморального соустья (БПВ) или сафено-поплительного соустья (МПВ) не переходя на бедренную или подколенную вену. Риск ТЭЛА – отсутствует. Тип: тромб через соустье проникает в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – высокий Тип: тромб не достигает устья но через коммуникантные вены переходит в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – зависит от характера тромба Тип: любой тип тромбоза подкожных вен в сочетании с симультанным тромбозом глубокую венозной системы той же или контралатеральной конечности. Риск ТЭЛА – высокий
Cлайд 23
Клиника тромбофлебита подкожных вен боль тянущего или жгучего характер по ход... Клиника тромбофлебита подкожных вен боль тянущего или жгучего характер по ходу вены, усиливающаяся при резких движениях, мешающая при ходьбе кожная гиперестезия гиперемия пастозность или отёк в области лодыжек или н/3 голени местное повышение температуры, гиперэстезия. гиперемия шнуровидный, болезненный тяж, возможно с очагами уплотнения или размягчения, паховая лимфоаденопатия восп. изменения крови, лихорадка. Показания к госпитализации: высокая локализация: в/3 бедра при тромбофлебите БПВ, в/3 голени при тромбофлебите МПВ восходящий тромбофлебит несмотря на проводимую терапию ТГВ ТЭЛА
Cлайд 24
Тромбоз глубоких вен голени Отёчный синдром: Возникает через 2-3 дня после тр... Тромбоз глубоких вен голени Отёчный синдром: Возникает через 2-3 дня после тромбоза, возможно расширение сети подкожных вен. Разница в окружности конечностей более 3 см.
Cлайд 25
Специфические симптомы С-м Хоманса - тыльное сгибание стопы С-м Бисхарда - пр... Специфические симптомы С-м Хоманса - тыльное сгибание стопы С-м Бисхарда - при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;
Cлайд 26
Тромбоз илиофеморального сегмента Болевой синдром тупая боль в пояснично-крес... Тромбоз илиофеморального сегмента Болевой синдром тупая боль в пояснично-крестцовой области, острая по передне-внутренней поверхности бедра в икроножных мышцах
Cлайд 27
Тромбоз илиофеморального сегмента Тромбоз илиофеморального сегмента
Cлайд 28
Тромбоз илиофеморального сегмента Тромбоз илиофеморального сегмента
Cлайд 29
Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен
Cлайд 30
Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА
Cлайд 31
ЭХОКГ Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х признаков): тромб... ЭХОКГ Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х признаков): тромб правых отделов сердца диастолический размер ПЖ (парастернальная позиция) >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ>1 систолическое уплощение МЖП время ускорения на трёхстворчатом клапане < 90 мс или градиентом давления на трёхстворчатом клапане >30 мм.рт.ст., при отсутствие гипертрофии ПЖ. Возможны также следующие признаки: симптом МакКоннела: нормо и/или гиперкинезия апикального сегмента свободной стенки ПЖ несмотря на гипокинезию и/или акинезию оставшейся части свободной стенки ПЖ. симптом 60/60: время ускорения фракции выброса ПЖ < 60 мс и градиент давления на трёхстворчатом клапане ≤ 60 мм.рт.ст.
Cлайд 32
ЭКГ при ТЭЛА, неспецифична, характеризуется: синусовой тахикардией, фибрилляц... ЭКГ при ТЭЛА, неспецифична, характеризуется: синусовой тахикардией, фибрилляцией/трепетанием предсердий. синдромом SI-QIII-TIII (глубокий S в I отведении, Q и отрицательный T в III отведении). элевацией ST в II III aVF V1-4 без реципрокных изменений в V5-6 перегрузкой правого предсердия и развитием полной/неполной блокады п.н.п. Гиса.
Cлайд 33
Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки
Cлайд 34
Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки
Cлайд 35
Мультиспиральная компьютерная томография Мультиспиральная компьютерная томография
Cлайд 36
Лабораторные показатели Д-димер. Обладает высокой отрицательной прогностическ... Лабораторные показатели Д-димер. Обладает высокой отрицательной прогностической силой, иными словами отрицательный результат в количественном тесте (чувствительность 95%, специфичность 40%), исключает наличие ТЭЛА. Отрицательный результат концентрация Д-димера менее 0,4 мкг/мл (референтные нормы для лаборатории АО «ННКЦ») Повышенная концентрация Д-димера не имеет диагностической ценности из-за низкой специфичности. Маркеры повреждения миокарда. Не имеют при ТЭЛА дифференциально-диагностической ценности (т.к. повышаются при ТЭЛА и при остром коронарном синдроме), но характеризуют повреждение миокарда Тропонин Т. норма: менее 0,03 мг/л; средний риск: 0,03-0,1 мг/мл; высокий риск: 0,1-2,0 мг/мл. Креатинфосфокиназа (КФК): общая: норма менее 170 нг/мл (женщины), 195 нг/мл (мужчины). МВ-фракция: норма менее 2,88 нг/мл (женщины), 4,94 нг/мл (мужчины). Миоглобин: норма менее 58 нг/мл (женщины), 72 нг/мл (мужчины).
Cлайд 37
Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском
Cлайд 38
Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском
Cлайд 39
Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики ) 1. Кислородотерапи... Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики ) 1. Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при отсутствии спонтанного дыхания. 2. Болевой синдром - наркотически анальгетики морфин 1%-1,0 мл в/в, или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в возможно в сочетании с дроперидолом 0,25% 1-2 мл 3. Добутамин со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин. Начало действия ч/з 1-2 минуты, длительность эффекта - 5 минут, или дофамин 2-10 мкг/кг/мин (300-700 мкг/мин) 4. Шок/гипотензия - норадреналин 2-4 мг в 500 мл 5% декстрозы в/в капельно или адреналин 1 мг. в/в каждые 3-5 минут 5. Инфузионная терапия - ограниченно (не более 500 мл. жидкости)
Cлайд 40
Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия) Антикоагулянтная тер... Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия) Антикоагулянтная терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюсно 80 Ед/кг, далее поддерживающая инфузия с учётом удлинения АЧТВ/АПТВ.
Cлайд 41
Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска Тромболитическая терапия (оп... Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска Тромболитическая терапия (оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный эффект до 14 суток) показана, при отсутствии противопоказаний
Cлайд 42
Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смерти Антикоагулянтная терапия (минима... Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смерти Антикоагулянтная терапия (минимально 5 дней). Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, п/к Фондапаринукс 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). п/к У пациентов с высоким риском кровотечения и нарушением функции почек рекомендовано использовать НФГ под контролем АЧТВ/АПТВ в 2-2.5 раза выше нормы. После терапии НМГ/НФГ рекомендовано перевод больного на антагонисты витамина К (варфарин)
Cлайд 43
Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего риска высокой лёгочной гипертензии &gt... Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего риска высокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст. признаках дисфункции ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ. признаках повреждения миокарда ПЖ (высокий уровень тропонина Т).
Cлайд 44
Хирургическое лечение ТЭЛА Показания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летал... Хирургическое лечение ТЭЛА Показания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности системного тромболизиса. , критических расстройствах гемодинамики, когда отсутствует время для проявления эффекта тромболитика. Эндоваскулярная эмболэктомия или фрагментация тромба в проксимальном отделе ЛА - является альтернативой хирургической эмболэктомии, показания те же.
Cлайд 45
Оперативные вмешательства при ТЭЛА Оперативные вмешательства при ТЭЛА
Cлайд 46
Оперативные вмешательства при ТЭЛА Оперативные вмешательства при ТЭЛА
Cлайд 47
Катетерная эмболэктомия из легочной артерии Катетерная эмболэктомия из легочной артерии
Cлайд 48
Профилактика рецидивов ТЭЛА Длительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана в... Профилактика рецидивов ТЭЛА Длительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при отсутствии противопоказаний. Длительность: при устранимых ФР ТЭЛА - 3 мес.; при спонтанной ТЭЛА минимально 3 мес., при повторном эпизоде ТЭЛА - длительная (возможно пожизненная) терапия АВК. При ТЭЛА на фоне онкологической патологии препарат выбора – НМГв течении 3-6 мес., в дальнейшем выбор препарата (АВК или НМГ) будет зависеть от течения основного заболевания.
Cлайд 49
Показания к имплантации кава-фильтра. 1. Невозможность или неэффективность пр... Показания к имплантации кава-фильтра. 1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии. 2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб с узким основанием (риск фатальной ТЭЛА). 3. Рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией У больных молодого возраста, при устранимых ФР, возможна установка временного кава-фильтра (до 30 сут).
Cлайд 50
Пликация нижней полой вены 1. Распространение флотирующего тромба на супрарен... Пликация нижней полой вены 1. Распространение флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии. 2. Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков. 3. Сочетание операбельные опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза. 4. Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятсвующих имплантации кава-фильтра. 5. Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. исключающее возможность повторной имплантации.
Cлайд 51
Другие хирургические методы Эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и по... Другие хирургические методы Эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен
Cлайд 52
СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Презентации этого автора

Скачать эту презентацию

Похожие презентаци

Наверх